• Gabriela BERNASOVSKÁ, Štefan HRUŠOVSKÝ, Michaela ŠTUGELOVÁ, Martin DEMEŠ, Viera SMETANOVÁ, Miroslav ŽIGRAI
• Hyponatriémia  – prediktívny faktor úmrtia hospitalizovaných pacientov s cirhózou pečene
• Lek Obz, 60, 2011, č. 1, s. 7 – 13

Abstrakt
Východisko: Hyponatriémia je významný prognostický faktor pri cirhóze pečene, prinajmenšom pri hepatorenál­nom syndróme. Koreluje s nepriaznivou prognózou. Urýchľuje nástup hepatálnej encefalopatie. Medzi príčiny hyponatriémie pri cirhóze pečene patrí hepatorenálny syn­dróm I. a II. typu, liečba furosemidom, liečba spironolaktó­nom, nadmerné množstvo infúzií roztokov glukózy a ďalšie príčiny.
Cieľ: Zistiť, či hyponatriémia je prediktorom úmrtia u hospi­tali­zovaných pacientov s cirhózou pečene rozličnej etiológie.
Súbor a metódy: 832 hospitalizácií u 390 pacientov s cirhózou pečene na I. internej klinike SZU od 1. septembra 2006 do 30. júna 2010. Počet hospitalizácií mužov bol 484 (58,2 %). Medián roku narodenia bol 1955 (najstarší 1921, najmladší 1990). Rozdelenie súboru do kategórii podľa natriémie: pod 125 mmol/l malo 41 pacientov, medzi  125-134,9 mmol/l 267 pacientov, nad 135 mmol/l 524 pacientov. Vykonali sme retrospektívnu analýzu prežívania – úmrtia počas tejto hospitalizácie s použitím testu chí kvadrát v kontingenčných tabuľkách a neparametrického Mannovho-Whitneyho testu.
Výsledky: Úmrtí bolo 74 (8,9 %). Všetky patologické hodnoty natriémie, až na jeden prípad, boli nižšie od minimálnej referenčnej hodnoty. Pacienti, ktorí zomreli, mali štatisticky významne nižšie sérové koncentrácie nátria (medián
130,5 mmol/l vz medián 137 mmol/l, p < 0,001). Hyponatrié­mia sa javí ako rizikový faktor, nakoľko v skupine s ťažkou hyponatriémiou zomrelo 26,8 % pacientov, v skupine s mier­nou hyponatriémiou 16,5 % pacientov a v skupine s refe­renčným Na 3,6 % pacientov. Relatívna šanca úmrtia (Odd’s ratio, OR) bola 6,309-krát vyššia u pacientov s natriémiou ? 130 mmol/l (95% konfidenčný interval 3,798 – 10,479).
Záver: Prevalencia hyponatriémie u hospitalizovaných pacientov s cirhózou pečene je vysoká. Hyponatriémia je u týchto pacientov nezávislým prediktorom úmrtia počas hospitalizácie.
Kľúčové slová: cirhóza pečene – hyponatriémia – mortalita.
Lek Obz, 60, 2011, č. 1, s. 7 – 13

• Gabriela BERNASOVSKÁ, Štefan HRUŠOVSKÝ, Michaela ŠTUGELOVÁ, Martin DEMEŠ, Viera SMETANOVÁ, Miroslav ŽIGRAI
• Hyponatremia – predictive mortality factor in hospitalized patients with hepatic cirrhosis
• Lek Obz, 60, 2011, 1, p. 7 – 13

Summary
Background: Hyponatremia in patients with hepatic cirrhosis has significant prognostic value, at least within the hepatorenal syndrome. Hyponatremia correlates with poor prognosis. In cirrhotic patients the existence of hyponatremia is a major risk factor for development an overt hepatic encephalopathy. Hyponatremia may be caused by typ I and typ II hepatorenal syndrome, furosemid, spironolacton, large volumes of glucosic infusions administrations and the other reasons.
Objectives: The aim of the study was to investigate, whether hyponatremia predicts mortality in heterogenous nature cirrhotic patients.
Methods: A total 832 hospitalizations formed study cohort with 390 cirrhotic patients admitted to the Department of Internal Medicine, Slovak Medical University, between September 1, 2006 and June 30, 2010. The hospitalizations included 484 males (65,2%). The median patient´s birthdate was 1955 (oldest 1921, youngest 1990). The study cohort was divided by serum sodium concentration in categories: below 125 mmol/l had 41 patients, between 125-134,9 mmol/l had 267 patients, upon 135 mmol/l had 524 patients. The study represents retrospective analysis of survival - mortality in this hospitalization using chi square test in contingency tables and nonparametric Mann-Whitney test.
Results: The deceases were 74 (8.9 %). All pathological values, as for one occurrence, tended bellow the minimal normal value. Deceased patients had significantly lower serum natrium concentrations (median 130.5 mmol/l vs median  137 mmol/l, resp. p < 0.001). Hyponatremia appears to be a?risk factor because in cohort with severe hyponatremia died 26.8% patients, in cohort with mild hyponatremia died 16.5% patients and in cohort with physiological serum sodium  concentration died 3.6% patients. Odd´s ratio for death  was 6.309 in patients with serum sodium concentration  ? 130 mmol/l (95% confidence interval 3.798 to 10.479).
Conclusion: In patients with hepatic cirrhosis the prevalence of hyponatremia has high rate. Low serum sodium concentration is independent predictor mortality in these patients  during hospitalization.
Key words: liver cirrhosis – hyponatremia – mortality.
Lek Obz, 60, 2011, 1, p. 7 – 13

Úvod

U hospitalizovaných pacientov sa vyskytuje hyponatriémia, t.j. sérová koncentrácia nátria nalačno [Na+] < 135 mmol/l, u viac ako 30 % hospitalizovaných pacientov (11, 12, 27). Hyponatriémia znamená poru­chu hospodárenia s vodou. Rozdeľuje sa na akútnu a chronickú. Pretože nátrium určuje osmolárnosť extra­celulárnej tekutiny, hyponatriémia zvyšuje morbiditu a mortalitu (9, 12, 17). Rýchla korekcia hyponatriémie u pacientov s cirhózou pečene a s ascitom taktiež zvyšuje morbiditu a mortalitu (12). Najčastejšou príči­nou hyponatriémie u hospitalizovaných pacientov je akútne a chronické srdcové zlyhanie a cirhóza pečene s ascitom. Prevalencia cirhózy pečene má stúpajúci trend v dôsledku epidémie hepatitídy C, hepatitídy B a obezity (5).

Pacienti s cirhózou pečene môžu mať dva typy hyponatriémie: hypovolemickú hyponatriémiu, ktorá vzni­ká na podklade straty extracelulárnej tekutiny obličkami a gastrointestinálnym traktom. Medzi jej klinické prejavy patrí dehydratácia a zlyhanie obličiek z prerenálnych príčin, pričom ascites a opuchy chýbajú. Často sa zjaví hepatálna encefalopatia v dôsledku rýchle­ho poklesu osmolálnosti. Väčšina pacientov s cirhózou pečene má zvýšený objem extracelulárnej tekutiny s ascitom, opuchmi a hyponatriémiou. Tento stav sa označuje ako hypervolemická alebo dilučná hypo­natriémia. Vzniká následkom poruchy vylučovania voľnej vody obličkami s disproporcionálnou retenciou vody oproti retencii sodíka (21). Za ďalšiu patogenetic­kú príčinu sa pokladá znížená glomerulová filtrácia a/alebo zvýšená reabsorpcia sodíka v proximálnom tubule a tým znížená dodávka sodíka do distálneho tubulu. Znížená dodávka filtrátu do distálneho tubulu znižuje exkréciu vody obličkami (8).

Pacienti s cirhózou pečene a ascitom napriek níz­kemu tlaku v artériách, renálnej vazokonstrikcii a zníže­nému prietoku krvi obličkami nemajú zníženú glomeru­lovú filtráciu vďaka kompenzačným mechanizmom. Tu účinkujú vazodilatačné prostaglandíny odvodené od cyklooxygenázy v stenách renálnych artérií a vazo­konstrikcia vplyvom angiotenzínu II na postglomerulovú a. efferens, ktorý udržiava glomerulový kapilárny tlak a glomerulovú filtráciu (23).

Za hlavné patogenetické mechanizmy hyponatriémie pri cirhóze pečene s ascitom sa pokladá: splanchnická vazodilatácia, znížená systémová cievna rezistencia a zvýšená sekrécia antidiuretického hormónu (ADH), nazývaného aj arginín-vazopresín (AVP). Baroreceptory citlivo vnímajú znížený tlak v artériách, a tak aktivizujú kompenzačné neurohumorálne mechanizmy, medzi ktoré patrí sympatický nervový systém, systém renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) a produkcia antidiure­tického hormónu (ADH). Následkom ich účinku vzniká retencia soli a vody s vyšším podielom retencie vody (3). Vzhľadom na dilučnú hyponatriémiu sa neosmotic­ká aktivácia ADH považuje za najvýraznejší kompen­začný neurohumorálny mechanizmus (28).

Hyponatriémia sa významne spája s neistou prog­nózou, ascitom, hepatorenálnym syndrómom (HRS), spontánnou baktériovou peritonitídou a hepatálnou encefalopatiou. Stupeň aktivácie neurohumorálnych mechanizmov a stupeň obličkového poškodenia priamo korelujú so stupňom portálnej hypertenzie (5). Na zlepšenie obličkových funkcií a úpravu hyponatriémie u hospitalizovaných pacientov existujú tri hlavné liečeb­né prístupy zasahujúce do patogenetických mecha­nizmov:

•    Intravenózne podávanie terlipresínu – vazo­konstriktora v splanchnickej oblasti, ktorý upravuje hemodynamiku, zlepšuje prietok plazmy obličkami, zvyšuje exkréciu sodíka, zlepšuje obličkové funkcie a zvyšuje natriurézu. Je nádejou pre pacientov s nedostatočne liečeným ascitom (5, 14, 16).
•    Transjugulový intrahepatálny portosystémový shunt (TIPS), ktorý znižuje portálnu hypertenziu (3, 28).
•    Podávanie antagonistov receptora vazopresínu, ktoré zvyšujú sérovú koncetráciu sodíka, ale ich účinok nie je presne vymedzený (3, 8, 18).

Chronická hyponatriémia je asymptomatická a lep­šie tolerovateľná ako akútna. Pri akútnej hyponatriémii vzniká opuch mozgu a herniácia mozgu s následným úmrtím (28). V mozgových bunkách sú protektívne mechanizmy, ktoré predchádzajú edému mozgu. Straty elektrolytov (nátrium, chloridy a kálium) a organických osmolytov (glutamín, taurín, myoinozitol) z mozgových buniek zmierňujú neurologické príznaky (8, 18, 21, 28). Akútna exacerbácia hyponatriémie vzniká pri alterácii hemodynamiky, pri znížení systémovej cievnej rezisten­cie, pri znížení efektívneho artériového objemu, zvýše­nej tvorbe ADH v hypotalame, pri zvýšenej aktivácii RAAS, veľkom objeme hypotonických roztokov a pri znížení glomerulovej filtrácie (8, 18).

Liečba hyponatriémie pri cirhóze pečene je nároč­ná, riziková, limitujúca a ťažko sa dodržiava. Jej ukončenie zhoršuje liečbu ascitu. Zahrnuje reštrikciu tekutín do 1000 ml/24 h, reštrikciu sodíka v diéte, kontinuálne podávanie spironolaktónu a slučkových diuretík. Nebezpečenstvom diuretickej liečby je zníženie tkanivovej perfúzie, ktorá podporuje neschopnosť vylú­čiť voľnú vodu (18). Podávanie hypertonických roztokov soli je neefektívne a je kontraindikované (28). Albumín efektívne pôsobí na úpravu sérovej koncentrácie nátria. Liečba infúziami roztokov albumínu je mimoriadne finančne náročná (8).

V priebehu ostatných rokov sa zvýšila frekvencia hospitalizácií pacientov s cirhózou pečene, i v pokro­čilom štádiu, na našom pracovisku. Napriek dodržia­vaniu pokynov o liečbe mali pacienti veľmi často zníženú sérovú koncentráciu sodíka. Zisťovali sme prediktívnu hodnotu hyponatriémie pre úmrtnosť.

Pacienti a metódy

Súbor pacientov. Vykonali sme retrospektívnu štú­diu o prežívaní/úmrtí pacientov s cirhózou pečene rozličnej etiológie hospitalizovaných na I. internej klinike Slovenskej zdravotníckej univerzity (SZU) a Univerzitnej nemocnice v Bratislave (UNB). Zahrnuli sme všetky hospitalizácie pacientov s cirhózou pečene rozličnej etiológie a v rozličnom štádiu choroby v období od 1. septembra 2006 do 30. júna 2010. Do súboru sme nezaradili pacientov s fulminantným zlyhaním pečene, pacientov po transplantácii pečene a pacientov s he­patocelulárnym karcinómom bez cirhózy pečene. V štú­dii sme zapisovali demografické údaje, hodnoty [Na+] v sére a prežívanie/úmrtie počas tejto hospitalizácie. Vybrali sme vstupné hodnoty [Na+] v sére. Ak mal pacient v deň prijatia viac ako jeden výsledok, zapísali sme vždy ten prvý.

Štatistické spracovanie. Pred hodnotením para­metrov demografie a [Na+] v sére sme vykonali testy na normálnosť a urobili opisnú štatistiku. Porovnanie podskupín sa robilo na úrovni štatistickej významnosti p < 0,001 s použitím Mannovho-Whitneyho testu. Sé­rové [Na+] sme analyzovali ako stálu premennú, dicho­tomicky rozdelenú na dve kategórie: ? 135,0 mmol/l, < 135,0 mmol/l a trichotomicky rozdelenú na tri kategórie: ? 135,0 mmol/l, 125,0 – 134,9 mmol/l, < 125,0 mmol/l. Okrem toho sme premennú [Na+] rozdelili do 7 kategórií po 5 mmol/l (< 120,4, 120,5 až 124,4, 124,5 – 129,4, 129,5 – 134,4, 134,5 – 139,4, 139,5 – 144,4, > 144,5 mmol/l). Na testovanie kategó­riových údajov sme použili test chí-kvadrát v kontin­genčných tabuľkách. Výsledky sme vyhodnotili šta­tistickým programom SPSS 16.0.

Výsledky

Vykonali sme analýzu 832 hospitalizácií. Počet pacientov bol 390, z toho 161 pacientov bolo hospitalizovaných viac ako raz. Sedemdesiatosem pacientov bolo hospitalizovaných dvakrát, 31 pacientov trikrát, 12 štyrikrát, 14 päťkrát, 9 šesťkrát, 2 pacienti sedemkrát, 15 pacientov viac ako osemkrát, z toho jeden bol hospitalizovaný až osemnásťkrát. Mužské zastúpenie bolo 484 (58,2 %) hospitalizácií a ženské 348 (41,8 %) hospitalizácií. Medián roku narodenia bol 1955, najstarší 1921, najmladší 1990 (obr. 1). Počet hospitalizácií, pri ktorých nastalo úmrtie, bol 74 (8,9 %).

Po rozdelení sérovej [Na+] do 7 kategórií po 5 mmol/l sme zistili, že prevalencia Na ? 135,0 mmol/l bola 42,5 % (354 hospitalizácií), prevalencia Na > 145,0 mmol/l 1,2 % (10 hospitalizácií) a prevalencia Na v referenčnom rozmedzí 136,0 – 145,0 mmol/l bola 56,3 % (468 hospitalizácií) (obr. 3). Medián [Na+] pri prežívaní bol 137,0 (104,0 – 151,0) mmol/l, medián [Na+] pri úmrtí bol 130,5 (110,0 – 146,0) mmol/l (obr. 4). Medián [Na+] u prežívajúcich bol o 6,5 mmol/l vyšší oproti úmrtiam (p < 0,001) (obr. 5). Všetky vybočujúce hodnoty až na jednu boli nižšie od minima (obr. 5). Pri prežívaní bolo relatívne menej pacientov s hyponatrié­miou (p < 0,001) (obr. 6) a naopak pri hyponatriémii prežívalo relatívne menej pacientov (p < 0,001) (obr. 7). So zvyšujúcou sa natriémiou relatívne narastal počet prežívajúcich (p < 0,001) (obr. 8). Viac ako štvrtina pacientov s Na < 125,0 mmol/l zomrela (tab. 1). Sérová [Na+] 130,0 mmol/l a menej predstavovala 6-násobne zvýšené riziko úmrtia (p < 0,001) (tab. 2).

V kategórií najnižších hodnôt sérovej [Na+] (od 104,0 do 130,0 mmol/l) bol najvyšší podiel úmrtí 25,51 % zo základu 145 hospitalizácií (obr. 9).

• Tabuľka 1. So zvyšujúcou sa sérovou koncentráciou Na+ sa znižuje počet úmrtí (p < 0,001)
• Table 1. With increasing serum Na+ concentration frequency of deaths is decreasing (p < 0.001)

• Tabuľka 2. Riziko úmrtia pri koncentrácii Na+ v sére ? 130 mmol/l (p < 0,001)
• Table 2. Odd´s ratio by serum Na+ concentration ? 130 mmol/l

Diskusia

Naša štúdia predstavuje rozsiahly súbor 832 hospitalizácií pre diagnózu cirhóza pečene. Bola zameraná na zisťovanie prevalencie hyponatriémie a jej prediktívnu hodnotu pre riziko úmrtia u pacientov s Na < 130,0 mmol/l. Výsledky poukazujú na to, že Na ? 135,0 mmol/l sa vyskytlo skoro u polovice hospitali­zácií (42,5 %). Sérová koncentrácia Na ? 130,0 mmol/l mala frekvenciu hospitalizácií 18 %, Na ? 125,0 mmol/l frekvenciu 6 % a Na ? 120,0 mmol/l 2,2 % (obr. 2). Podobnú prevalenciu zistili vo veľkej multicentrickej štúdii v r. 2003 (1). Zdôrazňujeme, že medián sérovej [Na+] pri prežívaní bol významne vyšší oproti úmrtiam a väčšina patologických hodnôt bola nižšia od minima (obr. 5). Pri prežívaní bola nižšia frekvencia Na < 135,0 mmol/l (33,4 %) a vyššia frekvencia Na ? 135,0 mmol/l (66,6 %) (obr. 6). A naopak, pri Na < 135,0 mmol/l bola frekvencia hospitalizácií s prežívaním 81,6 %, čo bolo menej ako pri Na ? 135,0 mmol/l 96,7 % (obr. 7). V súlade s naším očakávaním sa pri zvyšovaní hodnôt sérového [Na+] zvyšovala frekvencia prežívania: Na < 125,0 mmol/l 73,2 %, 125,0 – 134,9 mmol/l 83,5 %, Na ? 135,0 mmol/l 96,4 % (obr. 8). Za význam­né zistenie pokladáme, že pri Na < 125,0 mmol/l zomrel skoro každý tretí pacient (tab. 1). Koncentrácia Na < 130,0 mmol/l indikovala viac ako 6-násobné riziko úmrtia (tab. 2). Zaujímavé je, že v 50 % všetkých úmrtí, teda u 37 pacientov, nastalo úmrtie pri [Na+] medzi 104,0 – 130,0 mmol/l (obr. 9).

Prvé štúdie, ktoré hodnotili hyponatriémiu ako ukazovateľ prognózy pri cirhóze pečene, sa vykonali v rokoch 1970 až 1980 (8). V roku 1988 bola opublikovaná štúdia Llacha a spoluprac. (19), ktorí zistili, že pri cirhóze pečene sú parametre systémovej hemodynamiky s ascitom a obličkové funkcie silnejšími prediktormi prežívania ako ukazovatele pečeňových funkcií. Niekoľko ďalších štúdií u pacientov s cirhózou pečene poukázalo na to, ako neschopnosť vylúčiť voľnú vodu a hyponatriémia výborne korelujú s prežívaním. Cosby a spoluprac. (6) v r. 1989 uverejnili štúdiu, kde zistili, že pacienti s poruchou vylučovania voľnej vody mali vysoký výskyt tenzného ascitu, hyponatriémie, re­zisten­cie na diuretiká, poruchu exkrécie sodíka v moči, znížený klírens inulínu a kyseliny paraaminohippurovej, zvýšenú sérovú koncentráciu arginínu-vazopresínu, aldo­sterónu a noradrenalínu. Pacienti mali zlú prognózu, skrátené prežívanie, ktoré sa prolongovalo pri perito­neovenóznom shunte (6). Prognostický model, ktorý predikoval prežívanie pacientov s cirhózou pečene, vytvoril Fernandéz-Esparrach a spoluprac. (7) v r. 2001. Medzi prediktory zaradili vylučovanie voľnej vody obličkami, stredný artériový tlak, klasifikáciu podľa Childa-Pugha a sérovú koncentráciu kreatinínu (7). Doteraz najrozsiahlejšiu prospektívnu, multicentrickú štúdiu s 997 pacientmi s cirhózou pečene a s hypo­natriémiou publikoval v r. 2006 Angeli a spolupracovníci (1). Prevalencia nízkej koncentrácie Na ? 135 mmol/l, ? 130 mmol/l, ? 125 mmol/l a ? 120 mmol/l bola v 49,4 %, 21,6 %, 5,7 % a 1,2 %. Prevalencia Na < 135 mmol/l bola u hospitalizovaných pacientov 57 % a u ambulantných pacientov 40 %. Koncentrácia séro­vého Na < 135 mmol/l sa výrazne spájala s vysokou prevalenciou refraktérneho ascitu, s častými veľko­obje­movými punkciami, s poškodením renálnej funkcie v po­rovnaní s pacientmi s normálnou sérovou koncentráciou sodíka. Navyše nízke koncentrácie Na sa spájali s vyš­ším výskytom hepatálnej encefalopatie, spontánnej baktériovej peritonitídy a hepatorenálneho syndrómu, ale nie s výskytom gastrointestinálneho krvácania (1).

V štúdii Chang-Chyia a spoluprac. (15) v r. 2010 porovnaním natriémie nahor a nadol od hodnoty 135 mmol/l zistili, že pacienti pri Na ? 135 mmol/l mali vyšší výskyt ascitu, hepatálnej encefalopatie, sepsy, zlyhania obličiek a hospitalizačnej mortality (55,9 % vz 73,1 %, p = 0,043).

Nedávne štúdie poukázali na hyponatriémiu ako na dôležitý marker prognózy v predtransplantačnom i po­trans­plan­tačnom ob­do­bí. Biggins a spoluprac. (3) v r. 2004 publikovali retro­spektívnu štúdiu z jedného transplantačného centra, kde zistili, že po pridaní sérového Na < 126 mmol/l ku skóre MELD bolo riziko úmrtia 7,8 oproti samému skó­re MELD, pri ktorom bolo 6,3 (p < 0,001). Pridanie sérového Na ku skóre MELD zvyšovalo schopnosť pre­dikovať 3-mesačnú a 6-mesač­nú mortalitu v zozname čakateľov na transplantáciu (3). V štúdii z r. 2004 Heuman a spoluprac. (13) uviedli, že v zozname čakateľov na transplantáciu pečene modifi­kácia skóre MELD o perzistujúci ascites a nízku sérovú koncentráciu Na zlepšila predikciu predtransplantačnej mortality u   pacientov s nízkym skóre MELD (13).

V r. 2005 Ref a spoluprac. (26) uverejnili prognostickú hodnotu hyponatriémie ? 130 mmol/l v zozname čakateľov. Výsledky zistili, že hyponatriémia sa zdá byť včasný a oveľa citlivejší marker na zistenie poškodenia obličiek alebo cirkulačnej poruchy u pacientov s pokro­čilou cirhózou pečene, než je zvýšená kreatininémia (26). Na presnejšiu predikciu prežívania pacientov v zozname čakateľov Biggins a spoluprac. (4) v r. 2006 publikovali veľkú prospektívnu, multicentrickú štúdiu so 753 pacientmi čakajúcimi na transplantáciu pečene. Priradením natriémie ku skóre MELD vytvorili vzorec MELD-Na = MELD + 1,59x(135-Na) s maximom Na 135 mmol/l a minimom 120 mmol/l. Nové skóre MELD-Na sa pri hodnote 20, 30 a 40 spájalo s rizikom úmrtia do 6 mesiacov od zaradenia v 6 %, 16 % a 37 % (4).

Hyponatriémia je rizikový faktor neuspokojivých výsledkov po transplantácii pečene. Londono a spolu­prac. (10) zhodnotili 241 pacientov s cirhózou pečene, ktorí podstúpili transplantáciu. Hyponatriémia < 130 mmol/l v čase transplantácie sa spájala so 4- až 6-násobným zvýšením rizika pooperačných neuro­logických komplikácií, 3- až 4-násobným zvýšením rizika obličkového zlyhania a 2- až 7-násobným zvý­šením ri­zika infekčných komplikácií. V porovnaní s re­ferenčnou sérovou koncentráciou Na predoperačná hypo­natriémia významne redukovala aj 12-mesačné po­transplantačné prežívanie (90 % vz 73 %, p = 0,01). Preto hyponatrié­mia medzi kandidátmi na transplantá­ciu pečene pred­stavuje dvojakú hrozbu: zvyšuje riziko smrti skôr, ako sa uskutoční transplantácia, a zvyšuje riziko nevyhovujú­cich pooperačných výsledkov (20).

Hyponatriémia sa spája so zníženou kvalitou života. V metaanalýze randomizovaných klinických štúdií, ktoré zahrnovali 523 pacientov s cirhózou pečene s ascitom, bola prevalencia hyponatriémie ? 134 mmol/l 56 %. V porovnaní s pacientmi s referenčnou sérovou kon­cen­trá­ciou Na mali pacienti s hyponatriémiou signifikantne horšiu kvalitu života. Zdá sa, že sérová koncentrácia Na predstavuje najsilnejší ukazovateľ kvality života pri cirhóze pečene s ascitom, a preto dopad zlepšenej koncentrácie Na na kvalitu života predstavuje dôležitú vedeckú otázku (28).

Záver

Prevalencia hyponatriémie < 135,0 mmol/l je približne v polovici hospitalizácií pacientov s cirhózou pečene. Býva spojená s hepatálnou encefalopatiou a s baktériovými infekciami. Zhoršuje sa pri zlyhaní obličiek a koreluje s nepriaznivou prognózou. Pacienti s hyponatriémiou majú vysoké riziko vzniku hepato­renálneho syndrómu, pri ktorom sa hyponatriémia prehĺbuje. Hyponatriémia nevzniká iba pod vplyvom zvýšenej koncnetrácie arginínu-vazopresínu, ale aj vplyvom zníženia glomerulovej filtrácie a zvýšenia reabsorpcie sodíka v proximálnom tubule. Pacienti zle tolerujú reštrikciu tekutín v diéte, potrebnú na prevenciu ďalšieho znižovania sérovej koncentrácie sodíka, preto majú zníženú kvalitu života.

Hyponatriémia je prediktívny faktor zníženej kvality života nezávisle od funkčných testov pečene a nezávisle od štandardných prognostických klasifikácií podľa Childa-Pugha alebo MELD. V súlade so štúdiami sme potvrdili, že hyponatriémia je dôležitý nezávislý prediktívny faktor mortality hospitalizovaných pacientov. Okrem toho je prediktorom mortality v zozname čakateľov na transplantáciu pečene a markerom prognózy po transplantácii pečene. Vhodní kandidáti na transplantáciu majúci hyponatriémiu musia byť zaradení na poprednom mieste v zozname. Z hľadiska terapie je potrebné odlíšiť hypovolemickú a hypervolemickú hypo­natriémiu. Pri hypovolemickej sa diuretiká nepodávajú, pri hypervolemickej vynechanie diuretík zhoršuje ascites a opuchový stav. Hoci antagonisty V2 receptorov argi­nínu-vazopresínu zvyšujú exkréciu voľnej vody, využitie týchto liečiv u pacientov s cirhózou sa hodnotilo iba v krátkodobých štúdiách. Ich dlhotrvajúce účinky zatiaľ nie sú známe. Ďalší výskum treba zamerať nielen na ovplyvnenie koncentrácie sérového sodíka, ale aj na liečbu a prevenciu ascitu a prevenciu hepatálnej encefalopatie.

Literatúra

1.    ANGELI, P., WONG, F., WATSON, H., GINÉS, P. and CAPPS Investigators: Hyponatriemia in cirrhosis: results of patient popu­lation survey. Hepatology, 44, 2006, s. 1535-1542.
2.    BELOVIČOVÁ, M.: Cirhóza pečene – stará, ale neprekonaná choroba. Via Practica, 6, 2009, s. 59-62.
3.    BIGGINS, S.W., RODRIGUEZ, H.J., BACCHETTI, P., BASS, N.M., ROBERTS, J.P., TERRAULT, N.A.: Serum sodium predicts mortality in patients for liver transplantation. Hepatology, 41, 2005, s. 32-39.
4.    BIGGINS, S.W., KIM, W.R., SAAB, S., BALAN, V., SCHIANO, T., BENSON, J., THEMEAU, T., KREMERS, W., WIESNER, R., KAMATH, P., KLINTMALM, G.: Evidence-based incorporation of serum sodium concentration in MELD. Gastroenterology, 130, 2006,  s. 1652-1660.
5.    CÁRDENAS, A., GINÉS, P.: Portal hypertension. Curr Opin Gasrtoenterol, 25, 2009, s. 195-201.
6.    COSBY, R.L., YEE, B., SCHRIER, R.W.: Now classification with prognostic value in cirhotic patients. Miner Electrolyte Metab, 15, 1989, s. 261-266.
7.    FERNÁNDEZ-ESPARACH, G., SÁNCHEZ-FUEYO, A., GINÉS, P., URIZ, J., QUINTÓ, L., VENTURA, P. J., CÁRDENAS, A., GUEVARA, M., SORT, P., JIMÉNEZ, W., BATALLER, R., ARROYO, V., RODÉS, J.: A prognostic model for predicting survival in cirrhosis with ascites. J Hepatol, 34, 2001, s. 46-52.
8.    GINÉS, P., GUEVARA, M.: Hyponatremia in cirrhosis: pathogenesis, clinical significance, and management. Hepatology, 48, 2008,  s. 1002-1010.
9.    GOH, K. P.: Management of hyponatremia. Am Fam Physician, 69, 2004, s. 2387-2394.
10.    GUEVARA, M., BACCARO, M.E., TORRE, A., GÓMEZ-ANSÓN B., RIOS, J., TORRES, F., RAMI, L., MONTÉ-RUBIO, G.C., MARTIN-LLAHI, M., ARROYO, V., GINÉS, P.: Hyponatremia is risk factor of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a prospective study with time-dependent analysis. Am J Gastroenterology, 104, 2009, s. 1382-1389.
11.    HAWKINS, R.C.: Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia. Clin Chim Acta, 337, 2003, s. 169-172.
12.    HEINS, J., ZWINGMANN, C.: Organic osmolytes in hyponatremia and ammonia toxicity. Metab Brain, 25, 2010, s. 81-89.
13.    HEUMAN, D.M., ABOU-ASSI, S.G., HABIB, A., WILLIAMS, L.M., STRAVITZ, R.T., SANYAL, A.J., FISHER, R.A., MIHAS, A.A.: Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology, 40, 2004, s. 802-810.
14.    HRUŠOVSKÝ, Š., ŠEDIBOVÁ, J., BELOVIČOVÁ, M., DEMEŠ, M.: Diagnostika a liečba hepatorenálneho syndrómu. Interná Med, 4, 2004, s. 228-231.
15.    CHANG-CHYI, J., MING-HUNG, T., YA-CHUNG, T., MING-YANG, CH., CAHN-YU, L., JAU-MIN, L., YUNG-CHANG, CH., JI-TSENG, F., PAN-CHI, CH., CHIH-WEI, Y.: Serum sodium predicts prognosis in critically III cirrhotic patients. J Clin Gastroenterol, 44, 2010,  s. 220-226.
16.    KRAG, A., MOLLER, S., HENRIKSEN, J. H., Holstein-Rothlon, N.H., Lorsen, F.S., Beadtsen, F.: Terlipresin improves renal function in patients with cirrhosis and ascites without hepatorenal syndrome. Hepatology, 46, 2007, s. 1863-1871.
17.    LAZÚROVÁ, I.: Poruchy vodnej a elektrolytovej rovnováhy 1. časť. Voda, sodík (Hypo- a hypernatriémia). Inter Med, 5, 2005, s. 1249-1254.
18.    LINDSAY, A.: Profound hyponatremia in cirhosis: a case report. Lindsay Cases J, 3, 2010, s. 1-3.
19.    LLACH, J., GINÉS, P., ARROYO, V., RIMOLDA, A., TITÓ, L., BADALAMENTI, S., JIMÉNEZ, W., GAYA, J., RIVERA, F., RODÉS, J.: Prognostic value of arterial pressure, endogenous vasoactive sys­tems, and renal function in cirrhotic patients admitted to the hospital for  the treatment of ascites. Gastroenterology, 94, 1988, s. 482-487.
20.    LONDONO, M.C., GUEVARA, M., RIMOLA, A., NAVASA, M., TAURÁ, P., MAS, A., GARCIA-VALDECASAS, J.C., ARROYO, V., GINÉS, P.: Hyponatremia impairs early posttransplantation outcome in patients with cirrhosis undergoing liver transplantation. Gastroenterology, 130, 2006, s. 1135-1143.
21.    MARTÍN-LLAHÍ, M., GUEVARA, M., GINÉS, P.: Hyponatremia in cirrhosis: clinical features and management. Gastroenterol Clin Biol, 30, 2006, s. 1144-1151.
22.    MOINI, M., HESEINI-ASI, M.K., TAGHAVI, S.A., SAGHEB, M.M., NIKEGHBALIAN, S., SALAHI, H., BAHADOR, A., MOTAZEDIAN, M., JAFARI, P., MALEK-HOSSEINI, S.A.: Hyponatremia a valuable predictos of early mortality in patients with cirhosis listed for liver transplantation. Clin Transplant, 2010, Abstract. [E-pub ahead of print].
23.    MOREAU, R., LEBREC, D.: Acute renal failure in patients with cirrhosis: perspectives in the age of MELD. Hepatology, 37, 2003,  s. 133-142.
24.    PONŤUCH, P.: Poruchy metabolizmu vody. Inter Med, 8, 2008,  s. 239-241.
25.    REDDY, P., MOORADIAN, A.D.: Diagnosis and management of hyponatremia in hospitalized patients. [online] http://cme.medscape.com/viewarticle/710517_print.
26.    RUF, A.E., KREMERS, W.K., CHAVEZ, L.L., DESCALZI, V.I.,  PODESTA, L.G., VILLAMIL, F.G.: Addition of serum sodium into the MELD score predicts waiting list mortality better than MELD alone. Liver Transpl, 11, 2005, s. 336-343.
27.    VERBALIS, J.G.: Introduction: Hyponatremia in the hospital patient. Clinical consequences of hyponatremia in hiospital medicine. 2010. www.CME-University.com.
28.    WONG, F.: Hyponatremia in advanced cirrhosis. Clinical consequences of hyponatremia in hospital medicine. 2010.  www. CME-University.com.
29.    YUN, B.C., KIM, W.R.: Hyponatremia in hepatic encephalopathy: an accomplice or innocent bystander? Am J Gastroenterol, 104, 2009, s. 1390-1391.