• Hemoptýza  u hospitalizovaných pacientov na klinike pneumológie a ftizeológie FN v Trnave v rokoch 2008 – 2009
• Diana BARTOVICOVÁ
• Lek Obz, 60, 2011, č. 5, s. 201 – 204.

Súhrn
Východisko: Autorka článku podáva prehľad o diagnostike a príčinách hemoptýzy u hospitalizovaných pacientov na Klinike pneumológie a ftizeológie Fakultnej nemocnice v Trnave v rokoch 2008- 2009.
Súbor a metódy: Za rok 2008 bolo z celkového počtu 816 pacientov prijatých 77 (9,4 %) s hemoptýzou a za rok 2009 87 (10,07 %) s hemoptýzou z celkového počtu 864 pacientov. Röntgenové vyšetrenie hrudníka v  posteroanteriórnej projekcii podstúpilo 164 (100 %) pacientov, z toho 33 (20,12 %) pacientov malo rtg. snímku hrudníka s negatívnym nálezom a  131 (79,88 %) pozitívny rtg. nález hrudníka. Vyšetrenie CT hrudníka absolvovalo 127 pacientov (77,44 %), bronchoskopické vyšetrenie u 121 (73,78 %) a   kombináciu CT + bronchoskopické vyšetrenie 99 pacientov (60,36 %).
Výsledky: Zo 164 pacientov malo vlásočnicové krvácanie 26 pacientov (15,85 %), miernu hemoptýzu 132 (80,49 %), strednú hemoptýzu 5 (3,05 %) a masívnu hemoptýzu 1 pacient (0,60 %).
Záver: Mortalita neadekvátne liečenej hemoptýzy je vyššia ako 75 percent. Pri rýchlej a intenzívnej liečbe klesá riziko úmrtia na 10 percent (20). Pacient s hemoptýzou má byť po prvom ošetrení a následnom začatí symptomatickej terapie odovzdaný do rúk špecialistovi- pneumológovi, ktorý preberie manažment ďalšej diagnostiky a liečby.
Kľúčové slová: hemoptýza – pneumologická diagnostika a liečba – mortalita.

• Haemoptysis in patients hospitalized at the Clinic of Pneumology and phtiseology Trnava University between 2008-2009
• Diana BARTOVICOVÁ
• Lek Obz, 60, 2011, 5, p. 201 – 204.

Summary
Background: The author gives an overview of diagnosis and causes of haemoptysis in patients hospitalized at the Clinic of Pneumology and phtiseology Trnava University Hospital between 2008-2009.
Patients and methods: In 2008, it received 77 (9.4%) patients with haemoptysis from a total of 816 patients in 2009 and was adopted by 87 (10.07%) patients with haemoptysis of the total number of 864 patients. Chest X-ray projection in postero-anteriory underwent 164 (100%) patients of which 33 (20.12%) patients had X-ray chest with negative results and 131 (79.88%) patients had positive chest X-ray findings. Underwent chest CT examination 127 patients (77.44%), bronchoscopic examination was performed in 121 patients (73.78%) and combination of CT + bronchoscopic examination attended by 99 patients (60.36%)
Results: Of 164 patients had capillary bleeding in 26 patients (15.85%), mild hemoptysis 132 patients (80.49%), moderate hemoptysis 5 patients (3.05%) and massive hemoptysis 1 patient (0.60%).
Conclusion: Mortality haemoptysis inadequate treatment is higher than 75%. For rapid and intensive treatment decreases the risk of death in 10% (20). A patient with haemoptysis should be after the first treatment and the subsequent initiation of symptomatic therapy passed into the hands of a specialist-pulmonologist, who takes over management of further diagnosis and treatment.
Key words: haemoptysis – pneumologic diagnostics and treatment - mortality.

Úvod

Hemoptýzu zaraďujeme medzi akútne stavy v pneumológii. K mnohým krvácaniam z pľúc dochádza za pocitu plného zdravia. Nielen pneumológ, ale každý lekár, ktorý sa dostane do kontaktu s pacientom, ktorého život sa nachádza v bezprostrednom ohrození, musí konať okamžite,  racionálne a rýchlo, ak má byť jeho pomoc profesionálna a efektívna (1, 4, 7).

Na Klinike pneumológie a ftizeológie vo FN v Trnave bolo v rokoch  2008 – 2009 hospitalizovaných 1670 pacientov a z toho 164 pacientov bolo prijatých s diagnózou – hemoptýza. Klinika pneumológie a ftizeológie (KPaF) FN v Trnave má 30 lôžok a pokrýva spádové územie Trnavského kraja. Na hospitalizáciu sú poukazovaní pacienti z ambulancií a nemocníc z Trnavy, Hlohovca, Piešťan, Serede, Galanty, Dunajskej Stredy, Senice a  Skalice. Pacienti sú odosielaní z odborných ambulancií pneumológie a ftizeológie Trnavského kraja, alebo z centrálneho príjmu FN Trnava, alebo z iných oddelení nemocníc trnavského regiónu.

Cieľ

Retrospektívnou analýzou chorobopisov pacientov hospitalizovaných na našej klinike bol získaný súbor pacientov s hemoptýzou. V rámci diferenciálnej diagnostiky sme sa zamerali na analýzu použitých dostupných diagnostických vyšetrovacích metód.

Súbor a metódy

Za rok 2008 bolo z celkového počtu 816 pacientov prijatých 77 (9,4 %) pacientov s hemoptýzou a  za rok 2009 87 (10,07 %) s hemoptýzou z celkového počtu 864 pacientov. V rozdelení pacientov podľa pohlavia tvorilo súbor  133 (81,1 %) mužov a 31 (18,9 %) žien (tab. 1, graf 1).

• Tabuľka 1.  Počet a pohlavie pacientov s hemoptýzou hospitalizovaných na KPaF FN v Trnave v 2008 – 2009
• Table 1. Number and sex of patients with hemoptysis admitted to KPaF University Hospital Trnava in 2008-2009

• Graf 1. Grafické znázornenie sledovaného súboru hospitalizovaných pacientov s hemoptýzou
• Graph 1. Graphic representation of the collection of hospitalized patients with hemoptysis

Z tabuľky 1 a grafu 1 vidieť, že  v danom období v sledovanom súbore bola chorobnosť mužov na ochorenia dýchacích ciest podstatne vyššia. Priemerný vek pacientov bol  63 rokov, najstarší pacient bol 95-ročný a najmladší 17-ročný.  Zo 164 pacientov bolo 74 (45,12 %) fajčiarov, 59 (35,98 %) nefajčiarov a 31 (18,90 %) exfajčiarov  viac ako 2 roky. Z toho vyplýva, že v súbore  počet fajčiarov jednoznačne dominoval a takmer 19 % pacientov v minulosti taktiež patrilo do tejto skupiny fajčiarov (graf 2).

Výsledky

V sledovanom súbore rtg. vyšetrenie hrudníka v  posteroanteriórnej projekcii podstúpilo 164 (100 %) pacientov, z toho 33 (20,12 %) malo rtg. snímku hrudníka s negatívnym nálezom a  131 (79,88 %) pacientov malo pozitívny rtg. nález hrudníka (tab. 2).

• Graf 2. Percentuálne zastúpenie pacientov s hemoptýzou a fajčenie
• Graph 2. Representation of patients with hemoptysis and smoking (percent)

• Tabuľka 2. Röntgenový nález na hrudníku v súbore pacientov s hemoptýzou
• Table 2.  Chest X-ray in patients with hemoptysis

Vyšetrenie CT hrudníka absolvovalo 127 pacientov (77,44 %), bronchoskopické vyšetrenie 121 pacientov (73,78 %) a kombináciu CT + bronchoskopické vyšetrenie 99 pacientov (60,36 %) (tab. 3). Bronchoskopickým vyšetrením sa znaky krvácania v tracheobronchiálnom strome objektivizovali u 30 pacientov (25,42 %) z celkového súboru  121 bronchoskopovaných pacientov. U 88 pacientov (74,58 %) sme znaky krvácania ani stopy po krvácaní v čase bronchoskopického vyšetrenia nezistili.  Z uvedeného vyplýva, že 75 % pacientov už nemalo prítomné znaky krvácania v tracheobronchiálnom strome. Išlo zväčša o pacientov, u ktorých sa BSC realizovalo až niekoľko dní po hemoptýze, u 80 % pacientov až po 72 hodinách.

• Tabuľka 3.   Vyšetrovacie metódy použité v rámci diferenciálnej diagnostiky v súbore u hospitalizovaných  pacientov s hemoptýzou
• Table 3. The investigative methods used in the differential diagnosis in a file of  hospitalized patients with hemoptysis

Zo 164 pacientov vlásočnicové krvácanie malo 26 pacientov (15,85 %), miernu hemoptýzu 132 (80,49 %), strednú hemoptýzu 5 (3,05 %) a masívnu hemoptýzu 1 pacient (0,60 %) (tab. 4, graf 3).

• Tabulka 4. Stupeň závažnosti  krvácania v súbore hospitalizovaných pacientov s hemoptýzou
• Table 4.  The severity of bleeding in hospitalized patients file with haemoptysis

• Graf 3. Percentuálne zastúpenie pacientov  s hemoptýzou podľa stupňa závažnosti krvácania
• Graph 3. Patients with hemoptysis according to severity of bleeding (percent)

Stupeň krvácania bol v drvivej väčšine len mierny u 96 % pacientov, stredná hemoptýza bola u 3 % pacientov a na následky masívnej hemoptýzy exitoval 1 pacient s diagnózou malígneho nádoru pľúc napriek komplexnej konzervatívnej liečbe s urgentnou bronchoskopickou intervenciou. Ako ukazuje graf 4 a tabuľka 5, najčastejšou príčinou hemoptýzy v sledovanom súbore pacientov hospitalizovaných s diagnózou hemoptýza na Klinike pneumológie a ftizeológie FN v Trnave v rokoch 2008 – 2009 je pneumónia –  47 (28,7 %) pacientov, na druhom mieste je malignita –  45 (27,4 %) pacientov, nasleduje bronchitída –  29 (17,7 %) pacientov. TBC je na štvrtom mieste s počtom 11 (6,71 %) pacientov. Medzi iné príčiny je zaradené napr. traumatické a iatrogénne poškodenie.

• Graf 4. Percentuálne zastúpenie príčin hemoptýzy v sledovanom súbore hospitalizovaných  pacientov
• Graph 4. Patients with hemoptysis causes in collection of hospitalized patients (percent)

Na grafe 4 a grafe 5 môžeme porovnať percentuálne  zastúpenie príčin hemoptýzy v sledovanom súbore hospitalizovaných pacientov v porovnaní s literatúrou (3, 9).

V literatúre sa opisuje, že pri malígnych nádoroch pľúc, ktoré sú na prvom mieste ako príčina hemoptýz a najmä masívnych hemoptýz, sa hemoptýza najčastejšie zjavuje u pacientov so spinocelulárnym karcinómom pľúc (9). V našom súbore pacientov hospitalizovaných s diagnózou  hemoptýza malígne nádory zaostávali len s minimálnou stratou za prvým miestom. V zhode s údajmi v literatúre bol spinocelulárny karcinóm na prvom mieste ako príčina hemoptýzy z malígnych nádorov  u 11 (44 %) hospitalizovaných pacientov. Za ním nasledoval malobunkový  karcinóm u 9 (20 %) a adenokarcinóm u 5 (11,1 %) pacientov (graf 7).

• Graf 5. Percentuálne zastúpenie príčin hemoptýzy v literatúre
• Graph 5. Percentage of  hemoptysis causes in literature

• Tabuľka 5. Príčiny hemoptýzy v sledovanom súbore hospitalizovaných  pacientov
• Table 5. Hemoptysis causes in collection of hospitalized patients

• Graf 6.  Morfologický typ nádorov u hospitalizovaných pacientov s hemoptýzou
• Graph 6. Morphologic type of carcinomas in hospitalized patients with hemoptysis

Diskusia

Naším cieľom bolo sledovaťe výskyt hemoptýzy na Klinike pneumológie a ftizeológie v Trnave v rokoch 2008 – 2009. Retrospektívnou analýzou chorobopisov sme zistili, že v rokoch 2008 – 2009 bolo na nej hospitalizovaných 1670 pacientov a každý desiaty bol prijatý s diagnózou hemoptýza. Najvyššia chorobnosť sa vyskytovala vo vekovej skupine nad 60 rokov. Muži boli zastúpení v pomere 4:1 v porovnaní so ženami. V danom súbore dominovali fajčiari v 45 % a takmer 19 % tvorila skupina bývalých fajčiarov.

Z diagnostických vyšetrovacích metód ako prioritná stále ostáva  rtg. snímka hrudníka (100 %), ktorá sa v ostatnom čase pomerne často podceňuje. Odhalila patologický proces alebo  ho aspoň pomohla lokalizovať v takmer 80 percentách. Niektorí autori udávajú výťažnosť rtg. snímky hrudníka v lateralizácii a lokalizácii krvácania v rozsahu 42 – 82 % a z toho 40 % je malígneho pôvodu. Na určenie definitívnej diagnózy ale pomerne často nestačí. Pacienti v rámci diferenciálnej diagnostiky absolvovali vyšetrenie CT v 75 %, bronchoskopické vyšetrenie v 74 % a vzájomná kombinácia oboch metód na stanovenie diagnózy bola potrebná u 60 % pacientov.

Literatúra uvádza, že bronchoskopické vyšetrenie je indikované vždy, bez ohľadu na množstvo vykašľanej krvi a aj pri negatívnej rtg. snímke hrudníka (4, 8). Bronchofibroskopické vyšetrenie sa považuje za zlatý štandard, ktorý má rozhodujúci prínos v lokalizácii a verifikovaní zdroja krvácania dolných dýchacích ciest, lebo priamo vizuálne hodnotí tracheobronchiálny strom a až v 80 % sa bronchoskopiou podarí určiť miesto krvácania (7). Našich 25 % pacientov však neabsolvovalo bronchoskopické vyšetrenie z viacerých dôvodov, ako boli napr. kardiologické príčiny (embólia do artérie pulmonalis, infarkt myokardu, srdcové chyby), už známa malignita, vek pacienta, nesúhlas pacienta s výkonom, ale aj jasné diagnózy ako absces, bronchiektázie, rozsiahla TBC, a tie, ktoré boli diagnostikované inými vyšetrovacími metódami (napr. vyšetrenie CT). Lokalizácia krvácania je ľahšia, čím skôr sa vykoná bronchoskopia, najvhodnejšie do 48 hodín.  Vtedy sa úspešnosť v správnej diagnostike krvácania udáva od 80 do 97 % (8). CT hrudníka  sa považuje za veľmi citlivú diagnostickú metódu a pokiaľ sa realizuje sama, má pozitívny prínos v  63 až 89 percentách. Všeobecne sa odporúča vykonať vyšetrenie CT hrudníka (s výnimkou jasných pneumónií, bronchitíd a  masívnych hemoptýz) pred bronchoskopickým vyšetrením. Vyšetrenie CT a bronchoskopické nie sú konkurenčné metódy, ale sú to komplementárne nástroje hodnotenia pacientov s hemoptýzou, a skombinované prinášajú nepochybne najlepšie výsledky pri hodnotení hemoptýzy. Viacerí autori sa zhodujú, že s bronchoskopickým a CT vyšetrením hrudníka sa príčina hemoptýzy odhalí až v 92 – 97 percentách (8). Pokiaľ je jasná príčina drobnej hemoptýzy ako napr. pri predávkovaní antikoagulačnej liečby nemusíme pacienta zaťažovať vyšetreniami ako je CT a bronchoskopické vyšetrenie, ale môžeme ho ponechať v ambulantnej starostlivosti. Bronchoskopické vyšetrenie má prednosť pred CT vyšetrením, lebo často sa stáva súčasne aj terapeutickým výkonom. Funkčné vyšetrenie pľúc je v akútnom štádiu hemoptýzy kontraindikované.

Záver

Hemoptýza sa zaraďuje nepochybne medzi závažné symptómy a sprevádza širokú paletu rôznych patologických stavov (7). Má svoje opodstatnené miesto medzi akútnymi stavmi v pneumológii. Treba mať na zreteli, že v danom okamihu bez ohľadu na množstvo vykašľanej krvi sa môže život pacienta nachádzať v stave bezprostredného ohrozenia. Nedá sa predpokladať, či sa v úvode aj malé množstvo krvi v spúte postupne nerozvinie do fatálneho krvácania. V praxi sa zväčša stretávame s miernou hemoptýzou, menej často so strednou a  masívnou hemoptýzou (4). Aj minimálna prítomnosť krvavo sfarbeného spúta môže byť prvým varovným a  jediným signálom pľúcnej malignity alebo inej závažnej choroby, vyskytujúcej sa aj u  mladých ľudí a nefajčiarov s negatívnou anamnézou.

Každý pacient by mal byť podrobený sledovaniu a mal by podstúpiť plánovaný diagnostický algoritmus na vylúčenie malignity alebo inej závažnej choroby. V praxi sa uplatňujú predovšetkým konzervatívne terapeutické a diagnostické postupy, ktorými sa snažíme diagnostikovať a následne liečiť základnú chorobu, ktorá hemoptýzu vyvolala. V porovnaní s miernou hemoptýzou vyžaduje masívna hemoptýza urgentné multidisciplinárne riešenie, ktoré sa opiera o intenzívnu starostlivosť a včasnú diagnosticko-terapeutickú bronchoskopiu; v prípade  jej neúspechu je indikovaná embolizácia bronchiálnej artérie (2) a poslednou možnosťou ostáva chirurgická intervencia (5). Súčasným trendom u pacientov so život ohrozujúcou hemoptýzou je častejšie využívanie nechirurgických prístupov (4, 9).

Literatúra

1.    CAHILL, B.C., INGBAR, D.H.: Massive hemoptysis. Clin Chest Med, 15, 1994, č.  1, s. 147-168.
2.    GREISZ, G.: Topical hemostatic tamponade: Another in the treatment of massive hemoptysis. Chest, 127, 2005, s. 1888-1889. 
3.    HIRSHBERG, B., BIRAN I., GLAZER, M., KRAMER, M.R.:  Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest, 112, 1997, s. 440–444.
4.    KOBLÍŽEK, V.: Klasifikace hemoptýzy. In: KAŠÁK, V. a kol.: Naléhavé stavy v pneumologii. 2. vyd. Praha: Maxdorf JESSENIUS, 2009,  s. 21-23.
5.    KRAJINA, A., CHOVANEC, V., LOJÍK, M., KOBLÍŽEK, V., RAUPACH, J.: Endovaskulárna léčba při hemoptýze, Hrudní intervence.  Ces Radiol, 62, 2008, č. 2, s. 211-224.
6.    KREIT, J.W.: Hemoptysis.. In: ALBERT, R.K., a kol.: Comprehensive respiratory medicine.  Barcelona: Mosby, Harcourt Brace and Co. Ltd., 1999, s. 171-176.
7.    MAJER, I.: Haemoptoe. In: ŠAŠINKA, M., NYULASSY, Š., BADALÍK, L.: Vademecum medici. 6. prepracované aktualizované doplnené a rozšírené vyd. Martin: Osveta, 2003,  s. 1198-1199.
8.    TAUCHMAN, A. a kol.: Hemoptýza: Doporučené postupy. Projekt MZ ČR spracovaný  ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390–3. Copyright  2002, ČLS JEP.
9.    YOON, W. a kol.: Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: A comprehensive review. RadioGraphics, 22, 2002, č. 6, s. 1395-1409.