J Am Coll Cardiol, 57, 2011, č. 20, s. 2037-2114. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents Developed in Collaboration With the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension:
Komisia zložená z expertov desiatich amerických a európskych kardiologických, nefrologických a geriatrických spoločností vypracovala dokument obsahujúci komplex odporúčaní k manažmentu artériovej hypertenzie v starobe. Dokument je výsledkom viacročnej medzinárodnej spolupráce, prerokovával sa na mnohých zasadnutiach, konferenciách a zjazdoch a pred definitívnym schválením ho prerokovali mnohé ďalšie odborné spoločnosti. Vznikol rozsiahly 77-stranový dokument so 740 citáciami, ktorý sa podľa zúčastnených spoločností snaží zachytiť všetky situácie pri manažmente artériovej hypertenzie vo vyššom veku. Vzhľadom na aktuálnosť dokumentu a potrebu, aby sa dostal ku všetkým lekárom, ktorí prichádzajú do kontaktu so starými ľuďmi, (vrátane všeobecných lekárov) vypracovali autori stručný úvod v rozsahu 14 strán, v ktorom prehľadne zhrnuli najdôležitejšie problémy súvisiace s artériovou hypertenziou u starších ľudí.
Patofyziológia artériovej hypertenzie v starobe
V osobitostiach patofyziológie artériovej hypertenzie u starších ľudí zdôrazňujú autori najmä zmeny v štruktúre artérií – veľké cievy sú menej roztiahnuteľné čo zrýchľuje priebeh pulzovej vlny, zvyšuje systolický krvný tlak a nároky myokardu na kyslík; je zmenšená perfúzia orgánov. Autonómna dysregulácia sa zúčastňuje na ortostatickej artériovej hypotenzii (riziko pádov a kardiovaskulárnych príhod), ev. ortostatickej artériovej hypertenzii (riziko hypertrofie ľavej komory, koronárnej artériovej a cerebrovaskulárnej choroby).
Vyšší vek charakterizuje progresívna dysfunkcia obličiek. Glomeruloskleróza a tubulointersticiálna fibróza znižuje glomerulovú filtráciu, klesá aktivita membránovej Na+/K+ATP-ázy (to zvyšuje intracelulárny Na, znižuje výmenu Na+/Ca2+ a spôsobuje expanziu cirkulačného objemu). Mikrovaskulárne poškodenie spôsobuje chronickú obličkovú chorobu (CHOCH), zmenšenie masy tubulárnych buniek znižuje transport a exkréciu draslíka a podieľa sa na hyperkaliémii. Treba brať do úvahy sekundárne príčiny artériovej hypertenzie – stenózu renálnej artérie, spánkové apnoe, primárny hyperaldosteronizmus, poruchy štítnej žľazy, životný štýl, chemikálie a lieky (tabak, alkohol, kofeín, nesteroidové protizápalové lieky, kortikoidy, vitamín D a C).
Kardiovaskulárne riziko a artériová hypertenzia vo vyššom veku
Dyslipidémia je u starších častá a preto má byť znižovanie koncentrácie lipidov u nich agresívne. Diabetes mellitus zvyšuje mortalitu a inzulínovú rezistenciu zvyšuje samotná artériová hypertenzia, ale aj jej liečba – tiazidové diuretiká a betablokátory. Albuminúria zvyšuje riziko mortality u chorých s diabetom, je potrebné pravidelne ju vyšetrovať. Obezita zväčšuje hrúbku steny ľavej komory, jej objem a masu a to aj nezávisle od krvného tlaku. Tukové tkanivo aktivuje všetky zložky systému renín-angiotenzín-aldosterón systémovo aj lokálne a podieľa sa na artériovej hypertenzii. Dna je 3x častejšia u hypertonikov, tiazidy zvyšujú koncentráciu kyseliny močovej, treba ju u starších osôb s artériovou hypertenziou pravidelne kontrolovať. Artritída je u starých osôb častá a je spätá s artériovou hypertenziou priamo (zápal zhoršuje pružnosť ciev), ale najmä cez liečbu – nesteroidové protizápalové lieky (NSAIDs), inhibítory cyklooxygenázy-2, kortikoidy a chorobu modifikujúce antireumatiká (DMADs).
Klinické vyšetrenie a diagnóza
Diagnóza artériovej hypertenzie musí spočívať aspoň na troch meraniach osobitných TK urobených aspoň na ? 2 návštevách ambulancie. Aspoň 2 z meraní sa musia urobiť až potom, keď pacient minimálne 5 minút pohodlne sedí s podopretým chrbtom, nohami na podlahe, ramenom opretým vo vodorovnej polohe a tlakomerom v úrovni srdca. Pseudohypertenzia je falošne zvýšený systolický TK, ktorý vzniká pri výrazne sklerotických artériách, ktoré nekolabujú počas nafúknutia manžety. Vo vyššom veku je častá, treba na ňu myslieť pri rezistentnej artériovej hypertenzii, chýbaní orgánových zmien a/alebo prejavoch predávkovania liekov. Hypertenzia bieleho plášťa je u starších osôb tiež častá. Ambulantné monitorovanie TK (ABPM) je indikované ak je diagnóza alebo reakcia na liečbu nejasná, ak podozrievame synkopu, hypotenzívne poruchy alebo vyšetrujeme vertigo.
Všeobecné odporúčania pre manažment
Po diagnóze AH sa odporúča:
1. určiť reverzibilné, resp. liečiteľné príčiny;
2. zistiť orgánové poškodenia;
3. určiť faktory rizikové kardiovaskulárne faktory a pridružené choroby, ktoré ovplyvňujú prognózu a
4. určiť možné prekážky v prístupe l liečbe.
Vyšetrenie zahrňuje anamnézu, fyzikálne a laboratórne vyšetrenie, kde sa odporúča:
a) vyšetrenie moču, najmä proteinúriu a mikroalbuminúriu;
b) krvnú biochémiu (najmä kálium a kreatinín s výpočtom glomerulovej filtrácie, eGFR);
c) celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol a triacylglyceroly;
d) glykémia nalačno (a HbA1C ak má pacient diabetes mellitus);
e) EKG.
Meranie TK sa má doplniť aj meraním u pacienta stojaceho 1 – 3 min (vyšetrenie posturálnych zmien). Odporúčaný cieľ liečby je < 140/90 mm Hg, nie je však dokázaný aj pre vek > 80 rokov.
Nefarmakologická liečba
Zmeny životného štýlu môžu u starších vyriešiť mierne formy artériovej hypertenzie, u ostatných môžu prispieť ku zníženiu dávok antihypertenzív. Patrí sem ukončiť fajčenie, znížiť nadmernú telesnú hmotnosť a stres, upraviť nadmerný prívod soli a alkoholu a zvýšiť fyzickú aktivitu. Obmedzenie soli má väčší efekt u starších ako mladších osôb. Zvýšenie prívodu kália (ovocie, zelenina) zníži TK. Prívod > 2 alkoholové drinky/24 h zvyšuje TK, cvičenie s miernou intenzitou je rovnocenné intenzívnemu cvičeniu.
Začiatok medikamentóznej liečby
Zásadne sa má začať s najnižšou dávkou a postupne ju zvyšovať podľa odpovede TK až k maximálne tolerovanej dávke. Ak sa pri plnej dávke nedosiahne TK < 140 mm Hg pridá sa druhý liek. Ak sa vyskytnú nežiaduce účinky alebo chýba terapeutická odpoveď nahradí sa liekom z inej skupiny. Ak sa nezačalo diuretikom, je vhodné použiť diuretikum ako druhý liek. Ak je TK vyšší o 20/10 mm Hg alebo viac, má sa ihneď začať s dvoma antihypertenzívami. Liečba u starých ľudí má vždy byť individualizovaná! Nezabudnúť aj na iné lieky, starší ľudia by nemali brať súčasne > 6 liekov.
Špecifické druhy liekov
Dokument podrobne preberá indikácie, kontraindikácie, nežiaduce účinky, mechanizmus účinku, možné kombinácie a ďalšie užitočné informácie o jednotlivých skupinách liekov i o konkrétnych odporúčaných liekoch z danej skupiny. Preberajú sa diuretiká tiazidové i netiazidové, beta- a alfablokátory, kalciové antagonisty, zásahy do systému renín-angiotenzín-aldosterón (inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu ACEI, blokátory receptorov AT1 angiotenzínu II ARBs a priame inhibítory renínu), nešpecifické vazodilatátory a najvhodnejšie kombinácie pre vyšší vek.
Dokument v ďalšom preberá problémy komplikovanej a nekomplikovanej artériovej hypertenzie, problémy špecifických subpopulácií (černosi, hispánci, ženy, osemdesiatnici), taktiku liečby tzv. „rezistentnej artériovej hypertenzie“, vzťah k farmakologickej terapii, prevenciu následkov artériovej hypertenzie a iné aktuálne otázky súvisiace s artériovou hypertenziou u starých ľudí.
Dokument stojí za preštudovanie všetkým lekárom, ktorí prichádzajú do styku so staršími pacientmi.
aCCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on hypertension in the elderly
Miroslav Š@šinka, Štef@n Hrušovský
