• Indikácia vyšetrení v orofaciálnej oblasti  pri podozrení na sjögrenov syndróm
• Roman BLAHUTA, Peter STANKO
• Lek Obz, 60, 2011, č. 5, s. 221 – 223.

Súhrn

Pri indikáciách vyšetrení v orofaciálnej oblasti najčastejšie požadovaných na ich pracovisku pri podozrení na Sjögrenov syndróm sa autori zameriavajú na sialografiu, scintigrafiu a biopsiu malých slinných žliaz. I napriek konsenzu amerických a európskych kritérií pri klasifikácii je diagnostika suspektného Sjögrenovho syndrómu svojou rôznorodosťou symptómov veľakrát problematická. Včasná diagnóza založená na interdisciplinárnej spolupráci reumatológov, oftalmológov a stomatológov, resp. stomatochirurgov je kľúčová v liečbe Sjögrenovho syndrómu.

Kľúčové slová: Sjögrenov syndróm – biopsia slinných žliaz – sialografia.

• Indications of examinations in the orofacial area when suspecting the Sjögren syndrome
• Roman BLAHUTA, Peter STANKO
• Lek Obz, 60, 2011, 5, p. 221 – 223.

Summary

By the indications of examinations in the orofacial area, the authors focus on the sialography, scintigraphy and minor salivary gland biopsy, the most required examinations on their station when suspecting the Sjögren syndrome. Even though a consensus by American-European classification criteria’s, the diagnostics of the suspect Sjögren syndrome is many times problematically because of diversity of symptomatic expression. Accurate diagnosis based on the interdisciplinary cooperation of rheumatologists, ophthalmologists, and dentists or dental surgeons is the key in the treatment of Sjögren syndrome.

Key words: Sjögren syndrome, biopsy, sialography

Úvod

Sjögrenov syndróm (SS) je chronická zápalová choroba, pre ktorú je charakteristická predovšetkým znížená funkcia exokrinných žliaz (5). Z klinického hľadiska možno rozlišovať primárny SS, ak sa choroba vyskytuje samostatne, bez prítomnosti inej zápalovej reumatickej choroby, sekundárny SS, ak sú prítomné aj iné zápalové reumatické choroby, a tzv. „sicca-like syndrome”, čo sú stavy imitujúce Sjögrenov syndróm. I napriek pokrokom v rozpoznaní patogenézy Sjögrenovho syndrómu, liečba choroby je skôr empirická a symptomatická (4).

Diagnostika

Diagnostika primárneho Sjögrenovho syndrómu je pomerne obťažná a v priebehu rokov bolo vytvorených viacero diagnostických kritérií. Posledným z nich je tzv. americko-európsky konsenzus, ktorý určil šesť hlavných kritérií pre diagnózu Sjögrenovho syndrómu (8). Z hľadiska orofaciálneho sa na Klinike stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie LF UK a OÚSA v Bratislave stretávame s orálnymi ťažkosťami (kritérium II), vykonávame biopsie malých slinných žliaz (kritérium IV) a pomocou kvantitatívnych a zobrazovacích vyšetrovacích metód hodnotíme postihnutie slinných žliaz pri podozrení na SS (kritérium V) (tab. 1).

Vyšetrenia

Biopsia malých slinných žliaz je na stomatochirurgických pracoviskách často požadovaným vyšetrením zo strany reumatológov alebo internistov pri podozrení na Sjögrenov syndróm; má podporiť alebo vyvrátiť predpokladanú diagnózu. Diagnostická excízia sliznice s malými slinnými žliazkami sa odoberá zväčša z dolnej pery v lokálnej anestézii ambulantne. Detekcia chronických zápalových infiltrátov obsahujúcich > 50 lymfocytov (lymfocytárny fokus) na 4 mm2 v biopsii odobratej z malých slinných žliazok je diagnosticko-morfologický ukazovateľ Sjögrenovho syndrómu (2, 9).

Kvantitatívne vyšetrenie pokojovej a stimulovanej sliny (sialometriu) nemožno považovať za dostatočne výpovedné. Rýchlosť slinotoku nie je konštantná a preukazuje značnú variabilnosť (10). Ambulantné podmienky získavania sliny nedokážu zohľadniť hydratáciu pacienta, stres, individuálnu produkciu sliny v stanovenom rannom čase atď. Namerané hodnoty preto bývajú skôr orientačné.

V minulosti často realizovaným vyšetrením v oddelení orálnej a maxilofaciálnej chirurgie pri podozrení na SS alebo tumor bola sialografia. Ide o pozitívne kontrastné rtg. vyšetrenie veľkých slinných žliaz (vyše 90 % glandula parotis), pri ktorom sa cez vývod do žľazy injikuje tupou kanylou jódová kontrastná látka, napr. Lipiodol ultrafluid. Bezprostredne sa zhotoví rtg. lebky, prípadne ortopantomogram. Najcharakteristickejšie štruktúrne zmeny, ktoré možno sialograficky zachytiť, sú sialektázie, dilatácie vývodov slinných žliaz a atrofia slinných žliaz, prípadne výpad náplne kanalikulárneho systému žľazy (5). Ak sa rtg. lebky či ortopantomogram po sialografii opakuje po 24 h alebo neskôr, získavajú sa informácie aj o funkcii plnených žliaz (7). Za fyziologických okolností sa totiž kontrastná látka za niekoľko hodín vylúči, teda rtg. má byť bez jej úbytkov. Rezíduá kontrastnej látky svedčia o rôznom stupni hypofunkcie žľazy.

Scintigrafia je funkčné a morfologické vyšetrenie slinných žliaz založené na ich schopnosti vychytávať z krvného obehu rádioizotop technécia 99Tc, ktorý sa aplikuje i.v. Morfológia sa hodnotí statickou gamagrafiou a dynamická nahrávka snímaná gamakamerou sleduje funkčnosť sledovanej žľazy. Typický obraz vzniká pri obštrukcii vývodu (chýba vyprázdnenie jednej postihnutej žľazy), pri hypofunkčných chorobách je vyprázdnenie spomalené alebo chýba (naraz vo viacerých žľazách). Pri miernom stupni SS väčšie zmeny bývajú v submandibulárnych žľazách ako v žľazách príušných. Opakovanie scintigrafie v 1-ročnom intervale dáva obraz o progresii alebo stacionárnosti funkčných zmien.

Diskusia

Sialografia je vo vyšetrovacom algoritme SS sa na našom pracovisku čoraz častejšie nahrádza scintigrafiou. Scitigrafia má oproti sialografii viacero výhod. Medzi hlavné výhody patrí neporovnateľne lepšia možnosť hodnotenia funkčnosti nielen jednej, ale všetkých slinných žliaz, v prípade potreby aj štítnej žľazy. Radiačné zaťaženie je menšie ako v prípade opakovanej sialografie. Pri určitých situáciách má sialografia v kombinácii s vyšetrením CT svoje uplatnenie pri operáciách príušnej žľazy, hlavne pri predpokladaných deštruktívnych zmenách parenchýmu alebo pri podozrení na malígny lymfóm.

Aj keď biopsia malých slinných žliaz sa dlho považovala za „zlatý štandard” pri podozrení na Sjögrenov syndróm, novšie kritériá prijaté na základe konsenzu amerických a európskych kritérií dovoľujú klasifikáciu suspektného Sjögrenovho syndrómu aj bez nutnej biopsie (3). Moderná diagnostika sa zakladá najmä na sérologických vyšetreniach (1).

Problematika správnej indikácie biopsií malých slinných žliaz sa opiera aj o výsledky retrospektívne analyzovaného súboru 174 pacientov (33 mužov a 141 žien), u ktorých bola za obdobie rokov 2004 – 2006 na Klinike stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Onkologického ústavu sv. Alžbety v Bratislave vykonaná biopsia malých slinných žliaz. Autori zistili len 26 (16,88 %) prípadov primárneho a 39 (25,33 %) prípadov sekundárneho Sjögrenovho syndrómu, najväčšiu časť súboru tvorili iné xerostomie (sicca-like syndrome) v 72 (46,75 %) prípadoch. Dosiahnuté výsledky poukazujú na veľké percento bioptických vyšetrení malých slinných žliaz, ktoré nepodporili diagnostické kritérium Sjögrenovho syndrómu (6).

Záver

Len po stanovení presnej diagnózy je možná úspešná liečba Sjögrenovho syndrómu, v opačnom prípade je liečba často úspešná len náhodne. Úzka interdisciplinárna spolupráca, v ktorej popredí stojí reumatológ, je kľúčová v celom vyšetrovacom procese. Sialografia sa v súčasnosti stáva obsolentnou metódou, lebo morfologické zmeny lepšie zachytáva počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia a funkčné zmeny zase scintigrafia. Výhodou scintigrafie je, že umožňuje sledovať funkčný stav všetkých slinných žliaz, v prípade potreby aj štítnej žľazy, a to všetko pri malom radiačnom zaťažení. Autori považujú za nesprávnu indikáciu biopsie malých slinných žliaz pred využitím ostatných diagnostických možností. Biopsia slinných žliaz však nesmie chýbať pri podozrení na primárny Sjögrenov syndróm.

Literatúra

1.    FELTSAN, T., STANKO, P., MRAČNA, J.:  Sjőgrenov syndróm v súčasnosti.  Stomatológ, 18, 2008, č. 4, s. 28-30.
2.    Ilić, S., Arsić, L., Milosavljević, I., Strbac, M., Tomasević, G.: Diagnosis of the Mikulicz-Sjogren syndrome using biopsy of the minor salivary glands. Vojnosanit Pregl, 59, 2002, č. 6, s. 615-620.
3.    KASSAN, S.S., HARALAMPOS, M.M.: Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren syndrome. Arch Intern Med, 164, 2004, č. 12, s. 1275-1284.
4.    MIČEKOVÁ, D., ROVENSKÝ, J., MLYNÁRIKOVÁ, V.: Sjögrenov syndróm – terapeutické možnosti. Via Practica, 2, 2005, č. 2, s. 84-85.
5.    MIČEKOVÁ, D., RYBÁR, I., MLYNÁRIKOVÁ, V., ROVENSKÝ, J.: Sjögrenov syndróm – priebeh, diagnostika. Via Practica, 5, 2008, č. 2, s. 82-84.
6.    STANKO, P., GALBAVÝ, Š., MACÁK, D., FELTSAN, T., BLAHUTA, R.: Biopsia malých slinných žliaz v algoritme vyšetrenia Sjögrenovho syndrómu. Čs Stomat, 108/56, 2008,  č. 2, s. 47-51.
7.    SATKO, I., STANKO, P., ŠVIDRAŇ, J.: Orálna a maxilofaciálna chirurgia. Bratislava: Univerzita Komenského, 2008, s. 93-95.
8.    VITALI, C., BOMBARDIERI, S., JONSSON, R., Moutsopoulos, H., Alexander, E., Carsons, S., Daniels, T., Fox, P., Fox, R., Kassan, S., Pillemer, S., Talal, N., Weisman, M.: Classification criteria for Sjögren´s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis, 61, 2002, č. 6, s. 554–558.
9.    VITALI, C., MOUTSOPOULOS, H.M., BOMBARDIERI, S.: The European Community Study Group on diagnostic criteria for Sjögren’s syndrome. Sensitivity and specificity of tests for ocular and oral involvement in Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis, 53, 1994, č. 10, s. 637-647.
10.    WONG, DT.: Salivary diagnostics. Ames: Wiley-Blackwell, 2008, 217 s.