- Tvorba a vplyv 4-chlóranilínu na ľudský organizmus
- Ján KOVÁČ, Daniel KOVÁČ
- Lek Obz, 60, 2011, č. 4, s. 181 – 185.
Súhrn
Hlavným cieľom liečby koreňových kanálikov je dezinfekcia celého systému koreňového kanálika zuba, čo vyžaduje, aby sa z neho všetok obsah, možný zdroj infekcie, odstránil. Tento zámer sa môže uskutočniť mechanickým opracovaním a výplachom systému koreňového kanálika chemickými látkami spolu s liečivou vložkou, aplikovanou medzi jednotlivými návštevami. Na redukciu alebo elimináciu mikroorganizmov sa odporúčajú rôzne výplachové roztoky. Chlórhexidín (CHX) je katiónový bisguanid, schopný adsorpcie na dentín. Pre svoju významnú antimikróbovú aktivitu sa široko používa na výplach koreňového kanálika alebo ako liečivá vložka. Jeho katiónová štruktúra poskytuje jedinečnú vlastnosť – odolnosť proti odstráneniu alebo inaktivácii.
Cieľom tohto článku je zhodnotiť štruktúru a mechanizmus účinku CHX, jeho protibaktériový a protiplesňový účinok, jeho interakciu s hydroxidom vápenatým, hypochloritom sodným a EDTA. Článok sa zaoberá potenciálnym rizikom vzniku 4-chlóranilínu (para-chlóranilínu, PCA), rozkladového produktu CHX, ktorý je toxickou a aj karcinogénnou zlúčeninou. Vznik para-chlóranilínu je možným následkom používania chlórhexidínu pri endodontickej liečbe devitálnych zubov.
Kľúčové slová: vnútrokanálikové liečivá – chlórhexidín – 4-chlóranilín – para-chlóranilín.
- Synthesis and influence of 4-chloroaniline on human body
Ján KOVÁČ, Daniel KOVÁČ - Lek Obz, 60, 2011, 4, p. 181 – 185.
Summary
A major objective in root canal treatment is to disinfect the entire root canal system, which requires that all contents of the root canal system have to be eliminated as possible sources of infection. This goal may be accomplished using mechanical instrumentation and chemical irrigation, in conjunction with medication of the root canal system between treatment sessions. To reduce or eliminate microorganisms, various irrigation solutions have been advocated. Chlorhexidine (CHX) is a cationic bisguanide with the ability to adsorb onto dentin. It is widely used as a root canal irrigant or intracanal medication on account of its substantive antimicrobial activity. Its cationic structure provides a unique property named substantivity. The purpose of this article is to review the structure and mechanism of action of CHX, its antibacterial and antifungal activity, its interaction with calcium hydroxide, sodium hypochlorite and EDTA. The article deals with the potential risk of formation of 4-chloroaniline (para-chloroaniline – PCA), a breakdown product of chlorhexidine and a toxic as well as a carcinogenic compound. The generation of para-chloraniline is a potential consequence of the use of chlorhexidine in endodontic treatment of devitalized teeth.
Key words: intracanal medicaments, chlorhexidine, 4-chloroaniline, para-chloroaniline
Úvod
Hlavným cieľom endodontickej terapie devitálnych zubov je úplné odstránenie a vyčistenie obsahu koreňového kanálika zuba. Ide o infikované, vitálne či nekrotické tkanivo pulpy, prípadne jej skolikvované zvyšky, baktérie s ich toxickými produktmi metabolizmu,
antigénne látky, organické látky, plyny, alergény a pod. Baktérie, ktoré sa vyskytujú v infikovaných koreňových kanálikoch, predstavujú v porovnaní s celkovou flórou ústnej dutiny, kde je zatiaľ známych viac než 300 ich druhov, len obmedzené spektrum. Špecifické prostredie v koreňovom kanáliku umožňuje selektívny rast niektorých baktériových druhov. Kľúčovými faktormi určujúcimi výsledný obraz infekcie sú vzájomné vzťahy medzi baktériami a prísun živín k nim. Endodontické ošetrenie, nezávisle od eliminácie baktérií, môže kompletne narušiť ich citlivé životné prostredie a zbaviť perzistujúce baktérie zdroja výživy.
Dôležitou súčasťou endodontického ošetrenia je používanie dezinfekčných prostriedkov (prípadne liečiv), či už vo forme výplachu, alebo dezinfekčnej vložky. Ich primárnou úlohou je pôsobenie na mikroorganizmy prítomné v koreňovom kanáliku zuba. V súčasnosti z látok používaných na výplach koreňových kanálikov zaujíma dominantné postavenie hypochlorit sodný (NaOCl) a chlórhexidín (CHX) a ako dezinfekčná vložka hydroxid vápenatý (Ca(OH)2). Na rozpustenie anorganickej zložky drviva, v literatúre bežne označovanej ako smear layer, pokrývajúcej stenu koreňového kanálika a obturujúcej vchody do tubulov koreňového dentínu sa používa kyselina etyléndiamíntetraoctová (EDTA) vo forme roztoku alebo gélu. Tá zmäkčuje dentín a pomáha rozpúšťať kalcifikácie obliterujúce koreňový systém zuba (7).
Význam chlórhexidínu v endodoncii
V ostatnom čase využíva pri endodontickej liečbe devitálnych zubov čoraz viac zubných lekárov výhodné vlastnosti CHX ako vnútrokanálikového liečiva. Chlórhexidín pôsobí proti najčastejším pôvodcom zlyhania endodontickej terapie, ktorými je gram-pozitívna baktéria Enterococcus faecalis a kvasinka Candida albicans, čo z neho robí dôležitú súčasť moderných endodontických protokolov. V súčasnej dobe je dostupný v širokom spektre foriem. Formy s vyššími koncentráciami (2 %, 5 %) sú čoraz obľúbenejšie pri použití v podobe vnútrokanálikového liečiva, najmä v prípadoch, kde sa vykonáva opätovné endodontické ošetrenie (retreatment), pri ktorom je podozrenie na prítomnosť práve E. faecalis a C. albicans vnútri systému koreňového kanálika.
Chlórhexidín možno s úspechom odporučiť pri endodontickej liečbe v prípade:
• zubov s otvorenými koreňovými vyústeniami – apexami,
• zvýšeného rizika pretlačenia výplachového roztoku do periapikálnych tkanív,
• perforácie koreňa (via falsa, fausse route),
• alergie na NaOCl,
• opakovanej liečby.
Špecifický problém, ktorý súvisí s chemickou podstatou CHX, môže nastať pri jeho kombinácii s inými zlúčeninami, ako napr. s hydrochloridom sodným (NaOCl). Chlórhexidín má schopnosť silnej adsorpcie na steny dentínu. Len čo sa použije na výplach koreňového kanálika, nadviaže sa na steny koreňového dentínu a zotrváva tam aj napriek intenzívnemu vyplachovaniu. Následne po aplikácii NaOCl prebehne reakcia medzi týmito dvoma zlúčeninami za vzniku červenohnedej zrazeniny (obr. 1). V rámci degradácie CHX môže nastať odštiepenie dvoch benzénových jadier z jeho štruktúry, pri čom jednou zo vznikajúcich chemických látok môže byť 4-chlóranilín (parachlóranilín – PCA). Parachlóranilín je rozkladový produkt CHX, ktorý je toxickou, ako aj karcinogénnou zlúčeninou (6).
Vlastnosti chlórhexidínu
Chlórhexidín patrí do skupiny bisguanidov, pričom na výplachy sa používa jeho soľ s kyselinou glukónovou – chlórhexidíndiglukonát. Komerčne je k dispozícii ako 20% vodný roztok s nepatrne žltou farbou, pretože sa nemôže izolovať v pevnom skupenstve. Vo vode tvorí maximálne 50% roztok, ale vysoká viskozita takto koncentrovaného roztoku spôsobuje, že nevyhovuje na používanie. Zriedené roztoky chlórhexidínu sa môžu uchovávať pri izbovej teplote s predpokladanou dobou životnosti minimálne 1 rok pri adekvátnom balení. Ich stabilitu môže nepriaznivo ovplyvňovať dlhodobá expozícia vysokej teplote alebo svetlu. CHlórhezidín sa v stomatológii používa v dvoch konzistenciách, ako tekutina alebo gél (obsahuje najviac 1 % natrosol) a sa v koncentráciách od 0,2 do 5 %. V endodoncii sa používa ako účinný výplachový roztok s antimikróbovým účinkom, no na rozdiel od hypochloritu sodného (NaOCl) nie je schopný rozpúšťať tkanivo pulpy. Schopnosť adsorpcie CHX na koreňový dentín s antimikróbovým pôsobením umožňuje predchádzať dlhý čas mikróbovej kolonizácii jeho povrchu. Táto skutočnosť je veľkou prednosťou jeho použitia oproti iným dezinfekčným prostriedkom (9, 16).
White a spoluprac. preukázali, že pri použití 2% chlórhexidínu ako výplachového prostriedku počas mechanického opracovania koreňového kanálika pretrvával antimikróbový účinok chlórhexidínu po endodontickom ošetrení až 72 hodín (15). Rosenthal a spoluprac. zistili, že antimikróbový účinok 2% chlórhexidínu po aplikácii do systému koreňového kanálika trval dokonca až 12 týždňov (12).
Pokusy o spojenie výhodných vlastností chlórhexidínu a hydroxidu vápenatého neviedli k očakávanému výsledku, teda k zvýšeniu antimikróbového účinku. Je to kvôli ich rozdielnemu pH a tiež kvôli väzbe molekuly chlórhexidínu na ióny hydroxidu vápenatého, čo spôsobuje jej zablokovanie a znemožnenie voľného pôsobenia.
Chlórhexidín je pravdepodobne najúčinnejší antimikróbový prostriedok používaný v ústnej dutine.
Má bakteriostatické a baktericídne vlastnosti, široké spektrum účinnosti proti gramnegatívnym (s výnimkou niektorých druhov Pseudomonas a Proteus) a grampozitívnym mikroorganizmom, kvasinkám a hubám. Chlórhexidíndiglukonát je dobre rozpustný vo vode. Účinná látka sa viaže v dostatočne vysokej koncentrácii na bunkové steny baktérií a poškodzuje lipoproteínové membrány baktérií. Tým sa dosahuje bakteriostatický účinok. Pri dostatočne vysokej koncentrácii CHX preniká bunkovou stenou baktérií a pôsobí tak baktericídne. Vďaka jeho väzbe na povrch baktérií je natoľko obmedzená ich schopnosť adhézie na povrch zuba, že nastáva dodatočné potlačenie tvorby plaku. Dlhodobé klinické štúdie nezistili toxické, teratogénne ani kancerogénne účinky CHX na organizmus (7).
Tvorba a vplyv 4-chlóranilínu na ľudský organizmus
4-chlóranilín (parachlóranilín) je halogénderivátom anilínu. Je to zlúčenina anilínu s chlórom viazaným v polohe 4. Všetky izoméry chlóranilínu (chlór môže byť i v polohe 2 a 3) majú hematotoxický účinok. Vykazujú rovnaký typ toxicity u potkanov a myší, ale v rámci všetkých sledovaných prípadov prejavuje 4-chlóranilín najzávažnejšie toxické účinky. Okrem toho genotoxicky pôsobí na viacero systémov. Parachlóranilín je bezfarebná, slabo jantárová, kryštalická látka s jemnou aromatickou vôňou. Je rozpustný vo vode a v bežných organických rozpúšťadlách. Používa sa ako medziprodukt pri výrobe mnohých látok vrátane priemyselných hnojív, azofarbív a pigmentov, kozmetiky a farmaceutických produktov.
Uvoľnenie PCA do životného prostredia tak môže nastať z viacerých priemyselných zdrojov, ako napr. z polygrafického priemyslu. Hlavným environmentálnym cieľovým prostredím, kde možno prítomnosť PCA vzhľadom na charakter jeho spracovania predpokladať, je hydrosféra. Koncentrácie namerané v riekach sa pohybujú zhruba v rozsahu 0,1 až 1 µg/liter.
V hydrosfére sa PCA rýchlo degraduje vplyvom svetla (polčas rozpadu 2 – 7 h). Polčas rozpadu vo vzduchu je pre reakciu s hydroxylovými radikálmi 3,9 hodiny. Mnohé štúdie zamerané na degradáciu PCA naznačujú, že je prirodzene schopný rozkladu vo vode pod vplyvom aeróbnych podmienok, kým pri anaeróbnych podmienkach sa nezistila žiadna významná mineralizácia (8).
Parachlóranilín sa rýchlo absorbuje a metabolizuje. Reaktívne metabolity PCA sa kovalentne viažu na hemoglobín a proteíny pečene a obličiek. Väzby na ľudský hemoglobín sú detegovateľné o 30 minút po náhodnom vystavení jeho účinkom, s najvyššou hladinou za 3 hodiny. Vylučovanie u ľudí alebo zvierat nastáva primárne močom, PCA a jeho konjugáty sa v ňom zjavia už o 30 minút po vystavení jeho účinkom. Vylučovanie sa uskutočňuje prevažne v priebehu prvých 24 hodín a v rámci 72 hodín je takmer kompletné. Pre potkany predstavujú orálne LD50 hodnotu 300 – 420 mg/kg telesnej hmotnosti, pre myši 228 – 500 mg/kg telesnej hmotnosti a 350 mg/kg telesnej hmotnosti pre pokusné morčatá.
Významným toxickým prejavom je vznik methemoglobinémie. Parachlóranilín indukuje methemoglobinémiu účinnejšie a rýchlejšie než anilín, je aj nefrotoxický a hepatotoxický. Opakované vystavovanie PCA spôsobuje vznik cyanózy a methemoglobinémie s následnými prejavmi v krvnom obraze, pečeni, slezine a obličkách. Tieto sa manifestujú ako zmeny v hematologických para-
metroch, ako splenomegália, mierna až ťažká hemosideróza v slezine, pečeni a obličkách, čiastočne sprevádzaná extramedulárnou hematopoézou. Takéto prejavy sa sekundárne vyskytujú pri nadmernej zlúčeninou indukovanej hemolýze a zhodujú sa s regeneratívnou anémiou.
Parachlóranilín má karcinogénny účinok u samčích potkanov s indukciou nezvyčajných a vzácnych tumorov sleziny (fibrosarkómy a osteosarkómy), ktoré sú typické pre anilín a látky s ním súvisiace. U samičiek potkanov sa so zvýšenou frekvenciou vyskytujú prekancerózne stupne tumorov sleziny. Zvýšený výskyt feochromocytómu nadobličiek samičích a samčích potkanov by mohol súvisieť s podávaním parachlóranilínu. Existuje určitý dôkaz karcinogénnosti u samčích myší preukázaný hepatocelulárnymi tumormi a hemangiosarkómom. Vo vzorkách transformujúcich buniek prejavuje PCA transformujúcu aktivitu. Množstvo in vitro genotoxických testov (ako napr. Salmonella mutagénny test, vzorka myšacieho lymfómu, test chromozómovej aberácie, indukovaná zámena sesterskej chromatídy) poukazuje na skutočnosť, že PCA má pravdepodobne genotoxický účinok, hoci výsledky sú občas sporné. Pre nedostatok informácií nie je možné urobiť relevantný záver týkajúci sa genotoxického účinku PCA v in vivo podmienkach (4). Pokiaľ ide o reprodukčnú toxicitu, nie sú k dispozícii žiadne štúdie.
Údaje o pracovnej expozícii ľudí proti účinkom PCA sú zväčša z niekoľkých starších správ týkajúcich sa ťažkých intoxikácií po náhodnom vystavení sa účinkom PCA počas výroby. Príznaky zahŕňajú zvýšenú koncentráciu methemoglobínu a sulfhemoglobínu, cyanózu, rozvoj anémie a zmeny spôsobené hypoxiou. Parachlóranilín má výraznú tendenciu vytvárať hemoglobínové väzby. Zistenie ich prítomnosti sa môže využiť v biologickom monitoringu zamestnancov vystavených 4-chlóranilínu na pracovisku.
Existujú správy o závažnej methemoglobinémii u novorodencov z jednotiek intenzívnej starostlivosti vo dvoch krajinách, kde predčasne narodené deti boli vystavené účinkom PCA ako rozkladovému produktu chlórhexidínu. Chlórhexidín, ktorý sa nevedomky použil vo zvlhčujúcej tekutine, sa rozložil na PCA na základe vykurovania v novom type inkubátora. V jednej správe boli traja novorodenci (14,5 – 43,5 % methemoglobínu) a v druhej 33 zo 415 novorodencov (6,5 – 45,5 % methemoglobínu v priebehu 8-mesačnej skríningovej doby), methemoglobínopozitívni. Prospektívna klinická štúdia zistila, že nezrelosť, ťažká choroba, trvanie vystavenia PCA a nízke koncentrácie NADH-reduktázy pravdepodobne prispeli k rozvoju stavu.
Z platných výsledkov testov dostupných z toxického pôsobenia PCA na rôzne vodné organizmy vyplýva, že PCA možno klasifikovať ako stredne až vysoko toxickú vo vodnom prostredí. V dlhodobých nemeckých štúdiách so sladkovodnými organizmami sa napríklad zistilo, že najnižšia koncentrácia bez pozorovateľného účinku (perloočka veľká, 21 dní – 0,01 mg/l), bola 10-krát vyššia než maximálne koncentrácie stanovené v rieke Rýn a jej prítokoch v priebehu rokov 1980 a 1990.
Odhad vystavenia spotrebiteľa PCA účinkom prostredníctvom viacerých možných ciest vedie k súhrnnej dennej dávke 300 ng/kg telesnej hmotnosti, s predpokladom iba 1% penetrácie cez odev. S ohľadom na nonneoplastické účinky (t.j. methemoglobinémia) sú tieto prípadné expozície na ľudí, v rámci rádovej hodnoty vypočítaného znesiteľného denného príjmu, 2 µg/kg telesnej hmotnosti na deň. Kritická náhodná expozícia proti vysokým koncentráciám PCA môže byť smrteľná (8).
Tvorba 4-chlóranilínu v rámci endodontickej liečby
Liečivé látky, ktoré sa používajú v rámci endodontickej terapie, či už vo forme výplachu, alebo liečivej vložky, sú v literatúre jednotlivo dobre opísané. Ich vzájomným kombináciám sa venuje málo štúdií a výsledky nie sú dosť zrozumiteľné, dokonca sú niekedy protichodné. Všetky kombinácie CHX s už spomínanými liečivými látkami – Ca(OH)2, NaOCl, EDTA spôsobujú tvorbu zrazenín rôznej farby, ktorých antimikróbový účinok ptoti patogénom prítomným v koreňovom kanáliku sa mení. Pri kombinácii CHX + EDTA vzniká biela, pri CHX + NaOCl červenohnedá zrazenina.
Väčšina publikovaných štúdií sa v rámci kombinácie uvedených látok venuje zvýšeniu či zníženiu antimikróbových účinkov vznikajúcich zrazenín. Najväčšmi preskúmanou kombináciou je NaOCl a EDTA. Ich spojením nastáva inaktivácia NaOCl a EDTA zostáva funkčnou len niekoľko minút. Protichodné závery uvádza literatúra pri kombinácii CHX + Ca(OH)2. Jedna zo štúdií uvádza, že ich vzájomná kombinácia spôsobuje zníženie antimikróbovej účinnosti potrebnej pre mikróbovú inaktiváciu najčastejších pôvodcov zlyhania endodontickej terapie Enterococcus faecalis a Candida albicans (1). Iné štúdie uvádzajú, že ich spojenie spôsobuje zvýšenie antimikróbového účinku (5, 13). Podobné rozporuplné informácie sa konštatujú aj pri kombinácii CHX + NaOCl (3).
Pri zmiešaní CHX s NaOCl molekuly CHX sa môžu hydrolýzou rozkladať na menšie fragmenty. Každý fragment tvorí vedľajší produkt, ktorý môže mať za následok vznik PCA a ďalších zlúčenín. Vznik zrazeniny sa dá vysvetliť acidobázickou reakciou medzi NaOCl a chlórhexidínom. Chlórhexidín je látka schopná poskytnúť dva vodíkové protóny (pH 5,5 – 6,0). NaOCl je zásaditý a môže prijať protóny z chlórhexidínu. Táto výmena protónov má za následok vznik neutrálnej a nerozpustnej zrazeniny, ktorá obsahuje PCA a môže ho uvoľniť. Pri kombinácii CHX + NaOCl je vznik PCA v pozitívnej korelácii s koncentráciou NaOCl (14). V prípade kombinácie CHX + Ca(OH)2, výsledky nedávnych výskumov dokazujú, že CHX uvoľňuje pri ich spojení 4-chlóranilín. Naproti tomu Barbin vo svojej štúdii uvádza, že po vytvorení zmesi CHX + (Ca(OH)2 sa PCA nedokázal vo vzorkách, ktoré sa odobrali ihneď po namiešaní, a ani po 7 a 14 dňoch. Odôvodňuje to tým, že vzniknutá zrazenina spôsobuje okamžitú totálnu degradáciu chlórhexidínu (2).
Relatívne málo sa vie o interakcii CHX + EDTA. Rasimick vo svojej štúdii uvádza, že CHX sa za fyziologických okolností nedegraduje pomocou EDTA. Predpokladá však, že až pri použití citlivejších metód bude možné s istotou tvrdiť, že ich kombináciou nevzniká 4-chlóranilín (11). Z literatúry je známa skutočnosť, že samotný CHX vo vodnom roztoku pomaly hydrolyzuje a vytvára parachlóranilín. Barbin zistil v 0,2% vodnom roztoku CHX už po 14 dňoch detegovateľnú koncentráciu parachlóranilínu. Proces samovoľného rozkladu CHX na PCA nastáva prostredníctvom substitúcie guanidínovej skupiny v molekule chlórhexidínu (2).
Chlórhexidín má jedinečnú vlastnosť, a to odolnosť proti odstráneniu alebo inaktivácii, jeho kladne nabité ióny majú schopnosť adsorpcie na dentín. To spolu určitý čas (Rosenthal a spoluprac. uvádzajú až 12 týždňov) zabraňuje mikróbovej kolonizácii dentínového povrchu, dokonca aj po odstránení CHX liečivej vložky z koreňového kanálika. Trvácnosť antimikróbového pôsobenia závisí od počtu CHX molekúl prístupných pre reakciu s dentínom (10). Z uvedeného vyplýva, že v prípade aplikácie CHX do koreňového kanálika v rámci endodontickej terapie, či už vo forme výplachového roztoku, alebo liečivej vložky, nie je možné vyhnúť sa situácii, pri ktorej prebehne reakcia CHX s inou zlúčeninou. Takouto zlúčeninou môže byť aj NaOCl, ktorý zaujíma dominantné postavenie medzi výplachovými roztokmi.
Reakciou CHX s látkami bežne používanými pri endodontickej liečbe – Ca(OH)2, NaOCl a EDTA vznikajú zrazeniny rôznej farby, ktoré môžu obsahovať toxický 4-chlóranilín ako degradačný produkt CHX. O možných vedľajších účinkoch týchto zrazenín sa veľa nevie. V literatúre sa štúdie a výskumné práce zaoberajú skôr zmenami antimikróbového účinku CHX po pridaní ďalšej látky s cieľom zvýšiť účinnosť, nie vedľajším účinkom týchto vznikajúcich zrazenín.
Vzhľadom na uvedené skutočnosti by bolo preto vhodné skúmať, či v podmienkach bežného endodontického ošetrenia devitálneho zuba môže vzniknúť 4-chlóranilín. Ak áno, otázka znie: v akých množstvách vzniká a môže ohroziť zdravie pacienta? Týka sa to aj iných zlúčenín obsahujúcich CHX, ako napr. ústne vody, s ktorými pacienti bežne prichádzajú do kontaktu.
Záver
Pri endodontickej liečbe devitálnych zubov s použitím chlórhexidínu sa ako optimálne riešenie minimalizácie vzniku zrazeniny s inou zlúčeninou a tvorby 4-chlóranilínu, odporúča výdatne vyplachovať zvyšky hypochloritu sodného, hydroxidu vápenatého a kyseliny etyléndiamíntetraoctovej v koreňových kanálikoch fyziologickým roztokom a následne ich vysušiť pomocou papierových čapov.
Literatúra
1. Ballal, V., Kundabala, M., Acharya, S., Ballal, M.: Antimicrobial action of calcium hydroxide, chlorhexidine and their combination on endodontic pathogens. Aust Dent J, 52, 2007, č. 2, s. 118-121.
2. Barbin, L.E., Saquy, P.C., Guedes, D.F.C., Sousa-Neto, M.D., Estrela, C., Pécora, J.D.: Determination of para-chloroaniline and reactive oxygen species in chlorhexidine and chlorhexidine associated with calcium hydroxide. J Endod, 34, 2008, č. 12, s. 1508-1514.
3. Basrani, B.R., Manek, S., Sodhi, R.N.S., Fillery, E., Manzur, A.: Interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate. J Endod, 33, 2007, č. 8, s. 966-969.
4. Boehncke, A., Kielhorn, J., Könnecker, G., Pohlenz-Michel, C., Mangelsdorf, I.: 4-CHLOROANILINE. Concise International Chemical Assessment Document 48. Geneva: WHO, 2003, 58 s.
5. Kontakiotis, E.G., Tsatsoulis, I.N., Papanakou, S.I., Tzanetakis, G.N.: Effect of 2% chlorhexidine gel mixed with calcium hydroxide as an intracanal medication on sealing ability of permanent root canal filling: A 6-month follow-up. J Endod, 34, 2008, č. 7, s. 866-870.
6. Kováč, J.: Reakcia apikálneho parodontu na obsah koreňového kanálika zuba. Doktorandská dizertačná práca. Bratislava : Lekárska fakulta Univerzity Komenského, 2010, 151 s.
7. Kováč, J., Kováč, D.: Problematika bakteriálnej infekcie v endodoncii. Stomatológ, 18, 2008, č. 3, s. 26-31.
8. Kováč, J., Kováč, D.: Riziko vzniku karcinogénneho para-chlóranilínu v rámci endodontickej terapie devitálnych zubov. Hygiena, 55, 2010, č. 2, s. 54-57.
9. Lin, S., Zuckerman, O., Weiss, E.I., Mazor, Y., Fuss, Z.: Antibacterial efficacy of a new chlorhexidine slow release device to disinfect dentinal tubules. J Endod, 29, 2003, č. 6, s. 416-418.
10. Mohammadi, Z., Abbott, P.V.: The properties and applications of chlorhexidine in endodontics. Int Endod J, 42, 2009, č. 4, 288-302.
11. Rasimick, B.J., Nekich, M., Hladek, M.M., Musikant, B.L., Deutsch, A.S.: Interaction between chlorhexidine digluconate and EDTA. J Endod, 34, 2008, č. 12, s. 1521-1523.
12. Rosenthal, S., Sp?ngberg, L., Safavi, K.: Chlorhexidine substantivity in root canal dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 98, 2004, č. 4, s. 488-492.
13. Siqueira, J.F. Jr., Paiva, S.S., Rôças, I.N.: Reduction in the cultivable bacterial populations in infected root canals by a chlorhexidine-based antimicrobial protocol. J Endod, 33, 2007, č. 5, s. 541-547.
14. Vianna, M.E., Gomes, B.P.F.A.: Efficacy of sodium hypochlorite combined with chlorhexidine against Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 107, 2009, č. 4, s. 585-589.
15. White, R.R., Hays, G.L., Janer, L.R.: Residual antimicrobial activity after canal irrigation with chlorhexidine. J Endod, 23, 1997, č. 4, s. 229-231.
16. White, R.R., Janer, L.R., Hays, G.L.: Residual antimicrobial activity associated with a chlorhexidine endodontic irrigation used with sodium hydrochlorite. Am J Dent, 12, 1999, č. 3, s. 148-150.
