Súhrn

Z neinvazívnych možností hodnotenia pečeňovej fibrózy je najperspektívnejšou metóda tranzientnej elastografie (TE). Ide o špecifickú ultrazvukovú metódu založenú na hodnotení elasticity pečeňového parenchýmu. Táto sa zvyšuje úmerne so stupňom fibrózy chronickej hepatálnej choroby. Výhodou je schopnosť odlíšiť pokročilú fibrózu od neprítomnej fibrózy pečene. Dokáže identifikovať signifikantnú cirhózu (na zákla­de hodnôt elastickosti parenchýmu pečene 13 – 75 kPa). Výhodami sú časová a relatívna finančná nenáročnosť, dobrá reprodukovateľnosť, možnosť opakovania a výborná compliance zo strany pacientov. Obmedzenie predstavuje obezita, ascites a úzky interkostálny priestor. Prínos TE sa očakáva s postupnou implementáciou do praxe a v alternácii biopsie pečene pri indikácii antivírusovej liečby pri chronic­kých vírusových hepatitídach a pri posudzovaní progresie chronických hepatitíd, alkoholovej, nealkoholovej steatohepatitídy a cirhózy. Autori navrhujú časový algoritmus využitia TE pri hodnotení progresie jednotlivých chronických chorôb pečene. Nevyhnutným predpokladom je skúsenosť vyšetrujúceho a korelácia s klinickým a laboratórnym obrazom.

Kľúčové slová: tranzientná elastografia – pečeňová fibróza a cirhóza – biopsia pečene.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 304-307

Summary

Transient elastography (TE) is the most perspective non-invasive method of measuring liver fibrosis. It is a specific ultrasound technique measuring liver stiffness. The elasticity increases in proportion to a degree of hepatic fibrosis. Advantage of the method is ability to differentiate an advanced liver fibrosis from an absent hepatic fibrosis. It is able to prove significant cirrhosis (presence of cirrhosis is defined by a cutoff of 13 - 75 kPa). Other advantages are time and financial frugality, good reproducibility, repetition possibility and excellent patient’s compliance. Limitation of the examination presents obesity, ascites and narrow intercostal space. We suppose the transient elastography will bring benefits while its implementation in medical practice, especially in alternation with liver biopsy indicated for initiation of antiviral therapy in chronic viral hepatitis, or for view of progression of chronic hepatitis, alcoholic or non-alcoholic steatohepatitis and cirrhosis. Some authors propose time algorithm of using TE for evaluation of particular liver diseases progression. Necessary assumption is a skilled examiner and correlation with clinical image and laboratory tests.

Key words: tranzientná elastografia – pečeňová fibróza a cirhóza – biopsia pečene.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 304-307

Úvod

Stanovenie diagnózy fibrózy, či bližšie určenie jej stupňa sú v centre pozornosti pri vývoji chronickej hepatálnej choroby. Intenzívne štúdium tejto problematiky z mnohých uhlov nás približuje k čoraz presnejším možnostiam neinvazívneho odhadu fibrózy. Napriek tomu zlatým štandardom zostáva zatiaľ naďalej biopsia pečene. Riziká vyplývajúce z invazívnosti biop­sie pečene, potreba hospitalizácie pacienta, ako aj jeho strach pred výkonom boli podnetom pre hľadanie neinvazívnych metód určenia fibrózy a cirhózy pečene. Spomedzi širokého spektra neinvazívnych metód je najvýpovednejšou metódou tranzientná elastografia (fibroscan, TE). Ide o jednoduchú a neinvazívnu metódu s okamžitým poskytnutím výsledkov a s dobrou repro­dukovateľnosťou.

Základná charakteristika

Fibroscan je špecifická ultrazvuková metóda založená na báze vizualizácie a počítačového hodnotenia charakteristík prechodu mechanického vlnenia parenchýmom pečene, ktorá tak umožňuje nepriame hodnotenie elastickosti pečeňového tkaniva (5). Prvýkrát sa použila vo Francúzku asi pred 7 rokmi. Na Slovensku sa používa od júna 2009, vyšetrených bolo doposiaľ 422 pacientov v (Národnom referenč­nom centre pre liečbu chronických hepatitíd (NRCCH) (1, 2).

Princíp

Ultrazvuková sonda vysiela vibračné vlny s nízkou frekvenciou (50 MHz) a nízkou amplitúdou do pečeňového tkaniva. Na základe rôznej elastickosti, či tuhosti pečeňového tkaniva sa vlna odráža späť a za­chytáva sa prístrojom. Rýchlosť odrazenej vlny priamo závisí od elastickosti tkaniva. Čím je rýchlosť väčšia, tým je pečeňový parenchým tuhší. Výsledkom vyšetrenia je hodnota elastickosti parenchýmu pečene udaná v kilo­pascaloch (kPa).

Meranie sa vykonáva vo vzorkovacom objeme valcovitého tvaru širokom 1 cm a dlhom 4 cm v úseku 2,5 cm a 6,5 cm pod povrchom kože. Objem zmeranej vzorky je 100-násobne väčší v porovnaní s odobratou vzorkou pri bežnej biopsii. Úspešnosť vyšetrenia je daná pomerom počtu úspešných meraní k celkovému počtu získaných hodnôt (4). Pri vyšetrení sa odporúča vykonať najmenej 10 meraní v rôznych vzorkovacích objemoch. Výsledkom je priemerná hodnota z uve­dených meraní, čo minimalizuje chybu merania.

Postup pri vyšetrovaní

Vyšetrenie sa vykonáva na lôžku. Pacient leží na chrbte, pravú ruku má podloženú pod hlavou (obr. 2). Vyšetrujúci nanesie gél na ultrazvukovú sondu, ktorú prikladá do medzirebrového priestoru pravého laloka pečene. V optimálne zvolenom mieste (s hrúbkou mini­málne 6 cm), bez prítomnosti väčších cievnych štruktúr vykoná meranie pomocou prístroja. Vibračné vlny sa zachytávajú a spracúvajú softwarom prístroja. Zlé mera­nia sú automaticky zrušené. Vyšetrenie je časo­vo nená­ročné (cca 5 – 10 minút), pohodlné a ne­bolestivé.

Presnosť výsledkov závisí od dvoch parametrov. Prvým je interkvartilové rozpätie (IQR), odrážajúce variabilitu správnych meraní, ktoré nemajú presahovať 20 – 30 % hodnoty mediánu. Druhým je úspešnosť daná pomerom úspešných meraní k ich celkovému počtu, ktorá by mala presahovať 60 % (11). Hodnotenie výsledkov vykonáva erudovaný lekár v korelácii s labo­ratórnymi výsledkami a klinickým obrazom. Výsledky je potrebné hodnotiť s prihliadnutím na etiológiu choroby (tab. 1).

Hodnotenie výsledkov

Rozsah elastickosti pečene daný prístrojom je v roz­medzí od 2,5 – 75 kPa. Normálne zdravé pečeňové tkanivo dosahuje hodnoty 5,5 ± 1,6 kPa (6). Muži a jedinci s BMI > 30 kg/m2 a metabolickým syndrómom majú vyššie hodnoty v porovnaní so ženami (5,8 ± 1,5 v.z. 5,2 ± 1,6 kPa). Vek nemá vplyv na tuhosť tkaniva. Metóda je nevýpovedná v 2,4 – 9,4 % prípadov. Obmedzenie predstavujú obézni pacienti, u ktorých intraabdominálny tuk tlmí elastické vlny a znemožňuje meranie. Rovnako ascites, keďže vibračné vlny ne­prechádzajú tekutinou, aj úzky interkostálny prístup sú obmedzením tranzientnej elestografie.

Využitie tranzientnej elastografie v praxi

V skorých štádiách pečeňovej choroby symptómy často chýbajú. Pečeňové laboratórne testy a bežný ultrazvuk majú nízku prediktívnu hodnotu v potvrdení fibrózy. Metóda TE umožňuje odhadnúť stupeň fibrózy pečene pri chronickej hepatálnej chorobe so 70% senzitívnosťou a 84% špecifickosťou pri 95% pozitívnej prediktívnej hodnote a 95% negatívnej prediktívnej hod­note (12).

Vo Francúzku sa TE stala akceptovanou metódou určenia stupňa fibrózy pečene pri chronickej hepatitíde C pred začatím antivírusovej liečby i v sledovaní jej účinnosti. Výsledky štúdií potvrdili dobrú koreláciu medzi hodnotením stupňa fibrózy TE a skórovacím systémom METAVIR, používaným pri histologickom hodnotení stupňa fibrózy. Prospektívna štúdia, ktorá merala pečeňovú elastickosť pred a po liečbe hepatitídy C, potvrdila pokles tuhosti pečene indukovaný liečbou (13).

Tranzientná elastografia sa využíva aj pri priebež­nom hodnotení progresie chronickej hepatitídy C po transplantácii pečene. Hodnoty pre stanovenie signifikantnej fibrózy sú v intervale 6,9 – 8,5 kPa so senzitívnosťou 83 %, špecifickosťou 70 %, pri 85% pozitívnej prediktívnej hodnote a 68% negatívnej prediktívnej hodnote pre prvú hodnotu a dokonca s 90% senzitívnosťou, 81% špecifickosťou pri 92% pozi­tívnej prediktívnej hodnote a 79% negatívnej prediktív­nej hodnote pre druhú hodnotu (3, 8). Prah pre stanovenie cirhózy pečene je medzi 11,9 až 14,5 kPa so senzitívnosťou 82 %, špecifickosťou 96 % pri 86% pozitívnej prediktívnej hodnote a 94% negatívnej prediktívnej hodnote.

U pacientov s chronickou hepatitídou B prahy stanovenia stupňa fibrózy boli podobné ako u pacientov s chronickou hepatitídou C. Prah pre stanovenie signifikantnej fibrózy pri hepatitíde B je 7,2 kPa so 70% senzitívnosťou, 83% špecifickosťou, 80% prediktívnou pozitívnou hodnotou a 73% negatívnou prediktívnou hodnotou (7). Tranzientnú elastografiu je možné využiť i v prognostickom hodnotení cholestatických chorôb pečene. Prahy pre stanovenie stupňov fibrózy sú však vyššie ako pri hepatitíde C v dôsledku cholestázy.

V cirhóze pečene dosiahla TE až 87% senzitívnosť pri 91% špecifickosti, 95% pozitívnej prediktívnej hodnote a 95% negatívnej prediktívnej hodnote

(12). Hodnoty tuhosti pečeňového parenchýmu pre signifikantnú cirhózu pečene sú v rozmedzí od 13 do 75 kPa. Určenie stupňa cirhózy pečene koreluje s Chil­dovej-Pughovým skóre, laboratórnym nálezom, ako aj klinickým s obrazom. Stupeň tuhosti pečene taktiež koreluje s výskytom pažerákových varixov a portálnou hypertenziou. Prah pre portohepatálny tlakový gradient > 6 mm Hg predstavuje 8 kPa stanovený tranzientnou elastografiou.

Využitie TE u pacientov s hemochromatózou ne­bolo zatiaľ hodnotené. Pri akútnych hepatitídach TE nie je prínosom. Dovoľujeme si navrhnúť časový algoritmus TE u pacientov s chronickou chorobou pečene z hľa­diska komplexného posudzovania vývoja hepatálnej choroby (obr. 1). Vyšetrenie je nutné vnímať ako súčasť kompletného hodnotenia v korelácii s klinickým, laboratórnym statusom, ultrasonografiou, prípadne ďalšími zobrazovacími metódami.

Tranzientná elastografia verzus biopsia pečene

Biopsia pečene je štandardnou metódou na stanovenie gradingu a stagingu hepatitíd. V porovnaní s TE predstavuje biopsia invazívnu metódu zahŕňajúcu riziká a komplikácie počas výkonu, ako i po ňom. Fóbiu z biopsie udáva 5 – 20 % pacientov a komplikácie sa vyskytujú u 0,3 – 0,5 %. Úmrtnosť spojená s biopsiou sa v literatúre udáva 1:10 000 (6). Podobne ako TE má aj biopsia pečene svoje obmedzenia. Je zaťažená subjektivitou a následnou inter- a intravariabilnosťou pri pozorovaní. Ďalším obmedzením biopsie je odber nereprezentatívnej vzorky, keďže punktát pečene je v porovnaní s celým jej objemom veľmi malý a chorobné procesy v pečeni zväčša neprebiehajú rovnomerne v jej celom objeme (10). Histológia môže poskytnúť informácie v prípade neočakávanej etiológie. Zároveň predstavuje zlatý štandard pre posudzovanie senzitív­nosti a špecifickosti neinvazívnych metód (10).

Záver

Tranzientná elastografia ako neinvazívna, rýchla a lac­ná metodika je vhodnou metódou na určenie stup­ňa fibrózy pečene s koreláciou klinického a laboratórneho obrazu. Validita metódy je vyššia pri rozlíšení pokročilej verzus neprítomnej fibrózy pečene, rozlíšenie po­čiatočných štádií fibrózy je o niečo menej spoľahlivé (12). Prahové hodnoty pre jednotlivé stupne fibrózy sa musia optimalizovať k etiológii choroby. Pri nesúhlase výsledkov sa odporúča vyšetrenie zopakovať a v prípade nevýpovednosti prichádza do úvahy biopsia pečene.

Tranzientná elastografia je dostupná už vyše roka aj na Slovensku (NRCCH, Bratislava), kde sa využíva v určovaní stupňa fibrózy nielen pri vírusových hepatitídach, ale i pri metabolických chorobách pečene a pri kontraindikácii morfologického vyšetrenia pečene, alebo pri odmietnutí biopsie pacientom. Perspektívnou výhodou je možnosť prognostického odhadu vývoja choroby a optimálne načasovanie adekvátnej liečby (napr. i transplantácie pečene).

Perspektívy využitia TE v praxi sú veľké vzhľadom na jej relatívnu nenáročnosť a neinvazívnosť. Očakáva sa, že nahradí biopsiu pečene indikovanú pred začatím antivírusovej liečby pri chronických vírusových hepa­titídach. V kontrole celosvetovej epidémie metabolické­ho syndrómu, NAFLD by NASH mohla byť štandardnou metódou hodnotenia vývoja choroby do veku 45 rokov, v prípade pomaly progredujúcej choroby i neskôr.

Literatúra

1.    BELOVIČOVÁ, M., HOLOMÁŇ, J.: Klinické skúsenosti s využitím tranzientnej elastografie v hepatológii. 37. májové hepatologické dni, 2009, Zborník abstraktov s. 17.
2.    BELOVIČOVÁ, M., HOLOMÁŇ, J., KAČMARSKÁ, V., BRÁZDILOVÁ, I., BÁTOROVÁ, A., KADLUBIAKOVÁ, E., STÁNTOVÁ, M., OLTMAN, M., SKLADANÝ, Ľ., MURGAŠOVÁ, D., PIJÁK, M., KUPČOVÁ, V., BOČÁKOVÁ, J.: Využitie tranzientnej elastografie v hepatologickej praxi na Slovensku- prvé skúsenosti. Trendy v hepatológii, 2, 2010, č. 3,  - v tlači.
3.    CARRION, J. A., NAVASA, M., BOSCH, J., BRUGUERA, M., GILABERT, R., FORNS, X.: Transient elastography for diagnosis of advanced fibrosis and portal hypertension in patients with hepatitis C recurrence after liver transplantation. Liver Transpl, 12, 2006, s. 1791-1798.
4.    de LÉDINGHEN, V., VERGNIOL, J.: Transient elastography (Fibroscan). Gastroenterol Clin Bio, 32, 2008, č. 2, s. 58-67.
5.    GLASA, J.: Tranzientná elastografia (TE) – princípy a využitie v hepatológii. 37. májové hepatologické dni, 2009, Zborník abstrak­tov, s. 17.
6.    KELLEHER, T.B., AFDHAL, N.: Assessment of liver fibrosis in
co-infected patients. J Hepatol, 44, 2006, s. 126-131.
7.    MARCELLIN, P., ZIOL, M., BEDOSSA, P., DOUVIN, C., POUPON, R., de LEDINGHEN, V.: Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement in patients with chronic hepatitis B. Liver Intern, 28, 2008, s. 623-627.
8.    RIGAMONTI, C., DONATO, M.F., FRAQUELLI, M., AGNELLI, F., RONCHI, G., CASAZZA, G.: Transient elastography predicts fibrosis progression in patients with recurrent hepatitis C after liver transplantation. Gut, 57, 2008, s. 821-827.
9.    ROULOT, D., CZERNICHOW, S., Le CLESIAU, H., COSTES, J.L., VERGNAUD, A.C., BEAUGRAND, M.: Liver stiffness values in apparently healthy subjects: Influence of gender and metabolic syndrome. J Hepatol, 48, 2008, s. 606-613.
10.    RÝCHLY, B., DANIŠ, D.: Histologické hodnotenie fibrózy pečene. 37. májové hepatologické dni, 2009, Zborník abstraktov, s. 18-19.
11.    SEBASTINI, G., ALBERTI, A.: Non- invasive assessment of liver fibrosis: a decisional tree. Hot Topics Viral Hepatitis, 12, 2009, s. 13-18.
12.    TALWALKAR, J.A., KURTZ, D.M., SCHOENLEBER, S.J., WEST, C.P., MONTORI, V.M.: Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis: systematic review and meta- analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 5, 2007, s. 1214-1220.
13.    VERGNIOL, J., FOUCHER, J., CASTERA, L., BERNARD, P., TOURNAN, R., TERREBONNE, E.: Changes of non-invasive markers and FibroScan values during HCV treatment. J Viral Hepat, 15, 2008, s. 378-382.

Place of the transient elastography (Fibroscan) in the scale hepatic examination tests

Zuzana PETRAKOVIČOVÁ, Mária SZÁNTOVÁ
(Z III. internej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave, Kramáre, prednosta prof. MUDr. V. Bada, CSc.)